国际儿童专家频道 编辑 /李玫
作者：伍月
肠套叠是绞窄性肠梗阻中的一种，可以导致肠缺血、坏死、脓毒症、甚至死亡。病情严重程度评估可以帮助疾病的诊断和后续治疗方案的制定。
病情评估标准
1. 小儿肠套叠的严重程度的评估标准是什么？
答：目前并没有评估标准小儿肠套叠严重程度的报告。日本委员会曾提出以下严重程度评估标准。
重度肠套叠是指由原发病或疑有肠坏死而导致一般身体情况不好的状态。经过充分的重症监护复苏后，首选外科治疗。此时超声诊断为最可取的诊断方式，禁忌造影剂灌肠复位。中度肠套叠是全身状态稳定，但伴有肠缺血的症状和体征。灌肠复位在此时不是禁忌征；但因为有穿孔或复位不成功的可能性，所以在尝试灌肠复位是应谨慎选择造影剂，同时控制压力和复位时间。轻度肠套叠是没有达到“重度”或“中度”情况的肠套叠。
小儿肠套叠的严重程度的评估标准
重度一般状况差或有下列肠坏死情况之一
1）感染性休克
2）腹膜炎
3）腹部平片提示腹腔游离空气
中度一般情况稳定，但有下列说明肠道可能缺血的条件之一
1）症状持续时间超过48小时
2）3个月及以下的婴儿
3）肠套叠顶端位置超出了脾曲
4）回回结型肠套叠
5）白细胞> 20000／uL，CRP＞10mg/dL
6）腹平片提示小肠梗阻
7）超声结果提示血流减少，肠壁间有截流和肠管原发性病变
轻度一般条件稳定，排除“重度” 或“中度”的诊断标准
2. 临床症状和体征与肠套叠的严重程度有相关性吗？
答：症状持续的时间，患儿年龄，有无休克及腹膜炎的症状，肠套叠顶端的位置和肠套叠的类型均与疾病的严重程度有关。因此，对临床症状病史的详细询问和严格的体格检查对判断小儿肠套叠的严重程度十分重要。
严重脱水、感染性休克和腹膜炎体征均提示重度肠套叠的状态。其中休克和腹膜炎是灌肠复位的禁忌症。对于症状持续时间超过48 h的患儿，灌肠复位失败率和手术切除肠管的概率均升高。肠套叠症状持续时间越长，灌肠复位的成功率就越低，肠穿孔的发生率就越高；然而，症状持续时间长本身并不是肠套叠灌肠复位的禁忌征。对于年龄小于3个月的婴幼儿，肠套叠复位成功率较低，并且极易穿孔。肠套叠顶端的位置也与疾病严重程度有关，当肠套叠的顶端到达或超过脾曲时，复位成功率降低。一旦肠套叠的顶端到达乙状结肠区时，肠套叠灌肠复位成功基本不太可能。在各种类型的肠套叠中回回结型肠套叠灌肠复位难度大，易发生肠坏死。
3. 实验室检查数据对小儿肠套叠疾病严重程度的评价有用吗？
答：白细胞计数＞20000 /uL和CRP＞10mg/dL提示中到重度肠套叠。
白细胞增多多见于中重度肠套叠病例。有研究显示，肠管坏死切除的患者白细胞计数大于20000/ ul的情况明显高于手术复位成功和灌肠复位成功的患者。CRP大于10mg/dL也反映出疾病的严重程度。肠管坏死切除患者CRP大于10mg/dL的发生率明显高于手术复位成功和灌肠复位成功的患者。
4. 腹部平片对疾病严重程度评估有用吗？
答：腹平片提示腹腔游离气体和小肠梗阻对病情严重程度的评估有价值。
腹平片提示腹腔游离气体是灌肠复位的禁忌症。腹平片提示小肠梗阻存在是灌肠复位失败和肠管切除的危险因素，但不能作为灌肠复位的禁忌症。
5. 超声检查对疾病严重程度评估有用吗？
答：超声检查对疾病严重程度的评估非常有用。超声结果提示血流量不足，肠壁间血液截流和继发性肠套叠均提示病情严重。
彩色多普勒超声可以检测肠管血运情况，但是彩超结果取决于超声科医生的个人经验。当彩超结果提示肠套叠血流缺失可以提示肠坏死。超声对血流量的检测与灌肠复位成功有关，缺乏血液流动的暗示着灌肠复位失败的可能。但是彩色多普勒超声提示肠管血流消失并不是灌肠复位的禁忌。肠套叠肠壁间血液截流可以提示复位失败和肠管缺血。虽然血液截流不是试图进行灌肠复位的禁忌症，但是在尝试灌肠复位的过程中应避免剧烈和高压的操作。少量或中量的腹腔积液与肠套叠复位的成功率没有相关性，但大量腹腔积液则意味着需要手术治疗的可能。继发性肠套叠是复位不成功和需要手术治疗的一个危险因素，但这并意味着不能进行灌肠复位。
6. 对比灌肠检查对肠套叠病情严重程度的评估有用吗？
答：肠套叠顶端的位置和类型与肠套叠严重程度有关。对比灌肠对于肠套叠疾病严重程度的评估是有用的。
对比灌肠能检测出肠套叠顶端的位置和肠套叠的类型，这与肠套叠严重程度有关。很少有研究探讨对比灌肠检查与疾病严重程度的关系。不过有报道指出，肠套叠的解剖位置与灌肠相复位失败和肠坏死有相关性。
7. CT检查对疾病严重程度评估有帮助吗？
答：有几例病例报道显示CT能检测肠坏死。然而证据水平较低并且有大量辐射，因此CT检查对疾病严重程度的评价价值不大。
没有文献有足够的证据证明CT结果与小儿肠套叠疾病严重程度有相关性。超声检查在评估疾病的严重程度时应优先考虑。
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作者简介：伍月 沈阳盛京医院
