1. 首先看一个病例
患儿，女，2 岁 10 月，因「发热 6 天，解酱油色尿 4 天」入院。
患儿 6 天前无明显诱因出现发热，峰值 40℃，无寒战，无抽搐，予退热药口服可缓慢降至正常，间隔约 8 小时。入院前 4 天患儿体温逐渐好转，但解酱油色小便，量一般，无尿急、尿痛等症状；伴咳嗽，干咳为主，伴少许流涕，无喘息、气促，遂来我院就诊。
查血常规提示血红蛋白明显降低（52 g/dL），门诊拟「发热查因，贫血」收入院继续治疗。
患儿自起病以来，精神尚可，胃纳稍差，睡眠尚可，近 4 天小便呈酱油色，大便无明显异常；既往体键，否认类似病史及家族史，否认蚕豆病病史。
（1）入院查体
T 37.9℃，P 134 次/分，R 30 次/分，BP 86/52 mmHg，SpO2 97%，体重 12.2 kg。神志清楚，精神反应尚可，面色、全身皮肤蜡黄，口唇粘膜及睑结膜苍白，未见出血点及瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及固定干湿性啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及肌紧张，肝肋下约 2 cm，质软，脾肋下约 3 cm，未超过腹中线，质软，无触痛。四肢活动可，双侧膝反射可引出，双侧巴氏征阴性。肢端暖，毛细血管充盈时间 1s。
（2）辅助检查
入院时血常规：白细胞 29.43 x 109/L，中性粒细胞比例 59.0%，淋巴细胞比例 28.8 %，红细胞 1.72 x 1012/L，血红蛋白 47 g/L，血小板 764 x 109/L，超敏 C 反应蛋白 < 0.499 mg/L；
血涂片：中性晚幼粒 0.02，中性杆状核 0.053，中性分叶核 0.66，淋巴 0.25，单核 0.01，中性粒细胞出现核左移，部分中性粒细胞胞浆中可见颗粒增多增粗，余白细胞形态未见明显异常；红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大，可见较多嗜多色性红细胞、点彩红细胞；数 100 个 WBC 见 14 个有核红细胞；血小板易见，聚集或散在分布;
网织红细胞绝对值 15.40 x 109/L↑;
大便常规 + OB 未见异常; 降钙素原正常；（咽拭子）甲型及乙型流感病毒核酸检测、呼吸道常见病毒（合胞病毒、腺病毒等）、EB 病毒 DNA、支原体 DNA 阴性；巨细胞病毒 DNA（血浆、尿）均阴性；凝血功能未见明显异常;
肝肾功能：总蛋白测定 84.1 g/L↑、白蛋白测定 31.5 g/L、球蛋白测定 52.6 g/L↑、间接胆红素、肝酶等未见异常;
间接抗人球试验 (IAT) 阴性 、直接抗人球蛋白实验 (DAT) 阳性 (4+) ；葡萄糖 6－磷酸脱氢酶活性检测正常；体液免疫、淋巴细胞免疫分析、自身抗体 11 项未见异常；
骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，红系增生以中晚幼为主，成熟红细胞大小不等，中心浅染区未见明显扩大；粒系、巨系未见异常。
（3）最终诊断
① 自身免疫性溶血性贫血：幼儿，急性起病，有前驱感染史；主要临床表现：发热，面色苍白、黄疸、尿色加深及肝脾肿大；实验室检查：血常规 Hb 47 g/L，直接抗人球蛋白实验 (DAT) 阳性 (4+)，可诊断；
② 重度贫血：幼儿，解酱油色尿 4 天，查体：面色蜡黄，口唇及甲床苍白，查血常规示 Hb 47 g/L，故诊断；
（4）治疗经过
患儿入院后立即予大剂量甲泼尼龙冲击治疗（15 mg/kg·d x 3d）及静滴人免疫球蛋白（1 g/kg x 2d）中和抗体，输注同型少白红悬液 0.5U，同时予补液、碱化尿液等对症支持治疗，溶血症状逐渐得到控制;
治疗 4 天后复查血常规示：白细胞 23.4 x 109/L、红细胞 2.34 x 1012/L、血红蛋白 70 g/L、血小板 657 x 109/L、CRP < 0.499 mg/L；尿色恢复正常；甲泼尼龙逐渐减量，至醋酸泼尼松口服维持治疗，Hb 逐渐恢复。
出院后 1 月后，患儿一般情况良好，皮肤、面色恢复正常，门诊复查血常规、血涂片未见异常、coombs 试验（阴性）。
2. 病例讨论
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种由多种因素导致体内产生与红细胞抗原结合的自身抗体，从而破坏红细胞的溶血性疾病，是儿童溶血性贫血的常见类型之一，约占全部溶血性贫血患儿的 1/4 左右，77% 发生于 10 岁以下，儿童时期发病率约为 1:80000，且男孩多于女孩 [1] 。AIHA 作为一种少见病，据国外文献统计，成人发病率约为 3/100000 ，儿童发病率约为 3/1000000[2] 。文献报道发病的中位年龄 10.5 个月、3.8 岁和 6.5 岁，6 岁之前发病率约占 69%[3]。
（1）临床表现及诊断
主要临床表现为面色苍白、黄疸、尿色加深及肝脾肿大；继发者多于原发者，在继发性患儿中，感染在病因中占据首位，因此，在实际临床工作中，更应加强对溶血患儿病原学检测，尤其是巨细胞病毒、EB 病毒、支原体等感染原的检测。
直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性目前仍作为诊断 AIHA 的重要手段，也是必需的检查。但研究显示，DAT 阳性的前提条件是患儿红细胞膜表面产生足够的敏化抗体，而那些细胞膜表面敏化抗体不足的患儿 DAT 结果常为阴性 [4] 。国外报道 DAT 阴性发生率约 2%～10% [5] ，国内报道稍高。
（2）治疗措施
当血红蛋白 < 70 g/L 时，应适当输注红细胞改善贫血；
目前，肾上腺皮质激素仍为治疗 AIHA 的首选药物，其作用机制可能为下调巨噬细胞上的 Fc 受体表现及减少 IL-2 的产生 [6] 。在一项糖皮质激素对国外成人 AIHA 治疗的前期研究中发现，急性发作期，糖皮质激素的有效率约为 68.6%，且其远期有效率也较好，约 35% [7]。根据文献报道，儿童大剂量糖皮质激素治疗 AIHA 的有效率为 50%～80% 。
有研究认为丙种球蛋白在与糖皮质激素联用时，与糖皮质激素具有显著的协同作用，能更迅速地控制病情，同时，丙种球蛋白在控制溶血进程及中和感染毒素方面有一定作用 [8]。对于部分糖皮质激素治疗效果不佳的患儿，六巯基嘌呤、环孢素 A 等免疫抑制剂作为治疗该病的二线药物在临床中也占据一定的地位，且具有相当有效的治疗效果。近年来，利妥昔单抗在对难治性 AIHA 的治疗上越来越受到重视。同时，在上述所有药物治疗无效时，脾脏切除也可作为一种相对有效的治疗手段，但应该严格把握其适应证。
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
参考文献
[1] 江载芳，申昆玲，沈颖等，诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版，北京，人民卫生出版社,2015:1840.
[2] 解飞，周霖等，儿童自身免疫性溶血性贫血 29 例临床特点和治疗分析 [J], 临床儿科杂志,2016,34（12）.
[3] Oliveira MC, Oliveira BM, Murao M, et al. Clinical course of autoimmune hemolytic anemia: an observational study [J]. J Pediatr (Rio J ), 2006, 82(1): 58-62.
[4] Merry AH, Thomson EE, Rawlinson VI, et al. Quantitation of IgG on erythrocytes: correlation of number of IgG molecules per cell with the strength of the direct and indirect antiglobulin tests [J]. Vox Sang, 1984, 47(1): 73-81.
[5] 周霖, 杨建民. 小儿溶血性贫血诊疗手册 [M]. 上海: 第二军医大学出版社, 2016.
[6] Collins PW, Newland AC. Treatment modalities of autoimmune blood disorders[J].Semin Hematol,1992,29(1):64-74.
[7] Zupanska B, Sylwestrowicz T, Pawelski S. The results of prolonged treatment of autoimmune haemolytic anaemia [J].Haematologia (Budap), 1981,14(4):425-433.
[8] 付蓉 , 邵宗鸿, 刘鸿等. 静脉注射免疫球蛋白在治疗自身免疫性溶血性贫血中的作用 [J]. 中华内科杂志,2001,40(10):692-693.
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