母乳是婴儿最理想的天然食品，但不是所有的婴儿都可以吃母乳，发生牛奶蛋白过敏有哪些临床表现？诊断思路是什么？如何治疗？
作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源| 医学界儿科频道
一
母乳是婴儿最理想的天然食品
我们都知道，母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳是满足婴儿生理和心理发育的天然的最好食物，对婴儿的健康生长发育具有不可替代的作用。母乳中几乎包含了婴幼儿生长发育所需的各种营养成分，也适于婴幼儿消化系统发育未完善等特点。母乳喂养的好处不胜枚举，母乳营养丰富、生物利用度高、含有新生儿所需的免疫物质、有利于建立良好的亲子关系及产后产妇身体恢复等等。
母乳的好处，再怎么强调都不为过。近年来，我国各地先后成立多个母乳库，甚至成立了许多母乳喂养指导公司，卫生部门也出台各种政策，为的就是宣传母乳喂养。据悉，有些医院甚至强制要求所有新生儿都进行母乳喂养，病房不允许出现奶瓶，否则就会有相应的惩罚措施。凡是不能走极端，过犹不及不是一种好的做法。
二
但不是所有的婴儿都可以吃母乳
虽然母乳喂养适用于绝大多数的健康婴儿，但总有少数婴儿由于特殊情况，不能耐受母乳喂养。当全世界都在提倡母乳喂养，却有一种孩子越吃母乳越长不大，而且还会黄疸、呕吐、拉肚子等，只有停止母乳喂养，改为特殊奶粉喂养，病情才会逐渐好转。儿科蜡笔小新在《母乳喂养之殇：黄疸之Citrin缺陷所致新生儿肝内胆汁淤积症》一文中曾提到，NICCD患儿常在生后不久出现黄疸、肝功能异常，停止母乳喂养，改为特殊奶粉喂养后，患儿病情可在几个月甚至几周内病情逐渐缓解。
事实上，虽说母乳是婴儿最好的天然食品，但不是所有的婴儿都可以吃母乳，也不是所有的母亲都可以哺乳。有一种患儿，吃母乳或奶粉后出现湿疹，反复哭闹不安、呕吐、拉肚子，而当改为特殊奶粉喂养后上述症状可迅速改善，那么他可能患上我们今天要谈的这个病—牛奶蛋白过敏（Cow's Milk Protein Allergy，CMPA）。
三
牛奶蛋白过敏属于食物不良反应
牛奶蛋白过敏（CMPA）多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。在《饮食疗法能治疗哪些儿科病？》一文中，儿科蜡笔小新提到，牛奶蛋白过敏属于食物不良反应中的食物过敏，全球儿童食物过敏的患病率为6-8%，而湿疹患儿的食物过敏患病率高达40%，是指进食某种食物后发生异常临床表现。
图：牛奶蛋白过敏属于食物不良反应
牛奶蛋白过敏的患病率约为2%-7.5%，我国部分城市研究显示，0-3岁婴儿CMPA患病率约为0.83%-3.5%。
四
牛奶蛋白过敏临床表现
CMPA症状无特异性，常可累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统等，甚至可发生严重过敏反应。多数CMPA患儿预后较好，约85%-90%的CMPA患儿在3岁左右出现临床耐受。临床表现如下：
轻-中度牛奶蛋白过敏
（具有一种或多种下列症状）
重度牛奶蛋白过敏
（具有一种或多种下列症状）
皮肤
特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹。
渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性贫血。
胃肠道
频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血。
由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎。
呼吸系统
非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息。
伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞。
全身
少见，常表现为持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持续3d/w，连续持续＞3w
过敏性休克需立即抢救的。
以前，儿科医生对牛奶蛋白过敏还比较陌生，出现湿疹样皮疹就单纯按皮肤过敏治疗；出现胃肠道症状时，就经常单纯考虑为消化不良或肠炎。近年来，随着研究的深入，医生们对牛奶蛋白过敏的认识不断深入，出现上述症状时经常是由于食物过敏导致的。
五
重视不典型的牛奶蛋白过敏
2013年3月《中华儿科杂志》发布了《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》，大大提高了儿科医生对于牛奶蛋白过敏的认识和诊治水平。临床工作中，有出现上述牛奶蛋白过敏临床表现时，会建议患儿做进一步检查和评估。
儿科医生对于患儿出现牛奶蛋白过敏所致的皮肤及胃肠道症状有比较高的警觉性，但相比之下呼吸系统症状却经常被忽视。当患儿表现出反复鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息时，我们习惯会按照呼吸系统疾患诊治，首先排除感染，即使没有明显细菌感染证据，也常常归咎于病毒感染或抵抗力不好。
但当治疗效果不理想时，这种婴幼儿除了考虑常见的呼吸系统疾病外，还应该特别留意是否有牛奶蛋白过敏，这部分患儿极易漏诊。我们知道，小婴儿一般慎重诊断或不诊断哮喘，出现咳嗽和喘息等临床表现时，经常会首先考虑是否为腺病毒或合胞病毒等病毒感染引起的肺部表现，或许我们还应该警惕患儿是否存在牛奶蛋白过敏。如果是牛奶蛋白过敏，经过饮食回避及抗过敏治疗，这种肺部表现经常可以取得良好的治疗效果。
六
牛奶蛋白过敏诊断思路
当病史或临床表现疑似为牛奶蛋白过敏时，需要进一步检查以明确诊断。
（一）皮肤点刺试验：可采用新鲜牛奶或商品化牛奶过敏原提取液进行皮肤点刺，具体细节参见指南。值得提醒的是，新鲜牛奶点刺应该注意感染等问题；此外，点刺试验为体内试验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救措施的医院在专科医生监督下操作。皮肤点刺试验主要针对的是IgE介导的CMPA，而对于非IgE介导的CMPA不具诊断价值。也就是说，皮肤点刺试验阳性能明确牛奶蛋白过敏诊断，但是阴性不能作为排除诊断标准。
（二）血清总IgE检测及牛奶特异性IgE抗体测定：IgE水平越高，出现需治疗的症状几率就越高，特别是牛娜特异性IgE抗体更具有诊断价值。但与皮肤点刺试验一样，对于非IgE介导的CMPA来说，血清IgE检查诊断价值不高。牛奶蛋白诱导的食管炎、胃肠炎、结肠炎多属于非IgE介导，或混合型。必要时，可以进行消化内镜检查，黏膜活检可见特异性的嗜酸性粒细胞明显增加。
（三）饮食回避及口服激发试验：由于上述两种检查经常缺乏特异性和敏感性，如高度怀疑患儿为CMPA，建议应进行牛奶回避试验及口服牛奶激发试验。激发过程中监测并记录相关症状，当激发试验诱发出症状，可确诊牛奶蛋白过敏。值得提醒的是，迟发型CMPA出现症状时间晚，指南建议激发试验后继续观察儿童表现至少72小时。
图：牛奶蛋白过敏的诊断流程指南
七
牛奶蛋白过敏治疗
治疗牛奶蛋白过敏最佳的方法是回避牛奶蛋白的同时给予低过敏性配方奶粉替代，以满足患儿生长发育及营养需求。
图：不同低敏配方牛奶奶粉蛋白质片段与其致敏，分子越大抗原性越强，越容易致敏
（一）母乳喂养儿
对于母乳喂养的CMPA患儿来说，母亲需回避牛奶及其制品至少2周，若患儿症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如症状没有重复出现，则恢复正常饮食。如果症状再现，则建议母亲在母乳期间进行饮食回避。断奶后，予以深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉。此外，值得提醒的是，牛奶是钙的主要来源，母亲回避奶制品应注意补充钙剂。
（二）奶粉喂养儿
对于奶粉喂养患儿来说，应完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低过敏原配方替代。随着年龄的增长，患儿逐步添加辅食，食物来源丰富，可满足生长发育需要。有学者建议用小剂量牛奶蛋白以刺激机体产生免疫耐受，以达到脱敏效果，但目前仍存在争议。
（三）其他治疗
除了食物回避外，必要时可以给予抗组胺药、糖皮质激素、肾上腺素等对症治疗。以牛奶蛋白过敏为例，应该严格回避奶制品，包括牛奶、奶粉、酸奶、蛋糕、冰淇淋、奶糖等，应选择牛奶替代品，牛奶替代品需满足两个条件：一是无过敏原性或低过敏原性；二是营养充分，满足患儿生长发育需求。牛奶替代品主要包括低敏配方牛奶奶粉、大豆配方奶粉、羊奶配方奶粉，其中低敏配方牛奶奶粉包括部分水解配方奶粉、深度水解配方奶粉和氨基酸奶粉。
（四）回避不等于终身不吃
值得提醒的是，患儿对某些食物过敏，并非这些食物终身不能服用，如牛奶、鸡蛋、小麦及大豆过敏等患儿，80%到学龄期会改善，但如果是对花生、坚果、鱼和有壳海鲜过敏只有20%左右到学龄期会明显改善，大部分患儿可能持续终身。
绝大部分事物过敏患儿有自限性，到学龄期会逐渐缓解，但并不意味着不需要治疗。婴幼儿期事物过敏会出现皮肤、消化和呼吸等等不适，少数患儿甚至会影响正常生长发育和心理发育。
References
[1]中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华医学会儿科学分会消化学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议. 中华儿科杂志. 2013. 51(3): 183-186.
[2]黎海芪. “中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议”解读. 中华儿科杂志. 2013. 51(3): 187-188.
相关链接：
《饮食疗法能治疗哪些儿科病？》
