6个月后，“无齿”小宝宝们陆陆续续开始萌牙了，除了屎尿屁奶之外，妈妈们头疼的问题又加一项：乳牙该怎么护理。很多爸妈可能都会这么认为：反正孩子到了6周岁左右会换牙，乳牙不需要特别呵护，蛀了黄了换掉就好了……其实不然，本期微课堂小编为大家请到了杭州瑞尔齿科儿科医生朱海，给大家分享0-5岁孩子牙齿护理全攻略。
专家简介：
杭州瑞尔齿科儿科医生，武汉大学口腔医学院儿童口腔医学专业硕士 朱海
擅长儿童龋病、牙髓炎、根尖周炎、前牙外伤、牙发育异常等疾病的预防和治疗、乳恒牙的树脂修复、乳磨牙的预成冠修复、以及不合作儿童的行为管理等。
牙齿的结构与萌出顺序
牙齿的结构和功能
牙齿的内部结构比我们肉眼看到的要复杂很多，它由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组成。如果把牙齿比作一座房子：上图白色部分是牙釉质，就像屋顶和外墙，保护着牙齿；黄色部分是牙本质，是房子的内墙，构成牙齿的主体结构。房子中间是空心的，容纳着着牙齿最脆弱的部分——牙髓，也就是神经和血管，给牙齿提供养分，滋养牙齿。
莫氏硬度是用来衡量矿物质硬度的标准。最硬的是金刚石，它的莫氏硬度是10；人体骨骼的硬度是4-5；牙本质的硬度大概是3；而牙釉质的硬度是6-7。所以牙釉质是人体最坚硬的部分。
尽管牙釉质很坚硬，但也耐不住水滴石穿的效应。我们每天都在使用牙齿，经年累月，牙釉质会慢慢被磨耗，特别是喜欢吃坚果等硬物，或者是晚上会磨牙的人，牙齿磨耗程度也会更加严重。
单颗牙齿不可能行使那么多功能，所以我们有两排牙齿，具体来说，乳牙长齐后是20颗，恒牙的数目是28-32颗，因为有4颗是可能长也可能不长的智齿。
根据牙齿的形态和功能，孩子的乳牙一般分为以下3种：
切牙：铲子状，用来切割食物，可以啃玉米等。切牙有中切牙和侧切牙两颗。
尖牙：也称犬牙，用来撕扯食物，尖牙在老虎等食肉动物嘴里会特别明显。
磨牙：有一个很大的平面，可以用来碾磨食物。
出牙顺序
宝宝在刚出生时是没有牙齿的，这个过程会持续半年左右。上图标注的时间是一个均值，并不是每个宝宝都会按照这个时间来长牙齿，可以作为参考，但是，最迟超过一岁半仍然1颗牙齿也没有的，或者最迟超过4周岁牙齿还没长齐的，都要去看医生。
大家可以记一下这个口诀，“中间向两边，12435，左右相对称，先下后上数”。
一般来说，孩子会最先萌出下面两颗门牙，再长上面两颗门牙。从上图我们还能发现，在长了8颗牙齿之后，会有一个很有趣的现象：从中间往左右两边数，会跳过第3颗牙齿，先长第4颗。经常有家长问我，“为什么我家孩子长牙的时候空了一颗，是不是缺牙齿啊？”当然不是，牙齿还在那儿，只是会晚一点长出来。
约2周岁以后20颗牙齿会完全萌出，上下牙齿能够接触并咬合在一起，形成稳定的乳牙列，这个阶段会一直持续到6周岁，6周岁之后就要换牙。
上图是X光全景片，能够很清楚地看到乳牙和恒牙的关系。乳牙和恒牙都是独立的个体，并没有连接在一起，只是上下层的关系。换牙时乳牙会脱落，接着恒牙就会长出来。
建议蛀牙很多的孩子，或者6周岁左右换牙期，拍一张X光全景片，这样可以很直观地看出牙齿蛀得有多么严重，恒牙发育到了哪个阶段，以及恒牙的发育有没有受到影响等。
如何进行口腔护理？
口腔护理是为了预防一系列的口腔问题，对于孩子来说，最主要的口腔问题是龋齿，俗称蛀牙。预防蛀牙的方法有很多种，下面我就来给大家讲一讲几种常见的方法。
氟化物
氟化物，大家应该既熟悉又陌生吧？以前我们在读书的时候，课本上提到氟化物预防蛀牙是20世纪口腔预防届最伟大的发现，氟化物的作用已经在近100年的研究与试验中得到了证实，并且在全世界范围内通用。
但是为什么大家经常会纠结要不要用含氟牙膏？孩子吞下去怎么办，会不会氟中毒？这其实都是因为对氟不太了解。
其实氟化物是人体必需的一种元素，它能促进骨骼和神经系统的发育。我们在日常生活中也在不断地摄入氟，25%的氟通过吃饭摄入，65%通过喝水摄入，另外有少量是通过服用氟的药剂摄入，比如氟片或者吞咽含氟牙膏等。
提到65%的氟是通过喝水供给体内的，这里我需要再补充说明一点，国家对自来水中含氟量的标准是1毫克/升。大家如果想知道平时使用的自来水中氟化物浓度有没有超过国标，可以去所在城市的自来水公司网站上查一下月/季度水质检测报表。
我了解到中国大部分城市的自来水都是来自于地表水，也就是江河水，所以氟浓度不会超过国标。因此只要大家日常生活中使用的是自来水，就不用担心氟过量的问题。但一些饮用井水的地区需谨慎氟过量问题。
氟化物通过肾脏、汗液、粪便排出体外，有95%主要是沉积在人体的硬组织中，也就是骨骼和牙齿，另外5%沉积在软组织和血液中。
那么氟化物是怎么保护牙齿的呢？主要有以下3种原理：
前面提到过，牙釉质是人体最坚硬的部分，因为主要成分是一种叫做羟磷灰石的钙盐。口腔唾液中的氟浓度增高时，氟离子会和羟磷灰石结合形成氟羟磷灰石。新形成的这种钙盐不容易被口腔中的酸溶解，这样它就能保护牙齿不被腐蚀。即使牙釉质已经被酸腐蚀，氟离子跟唾液中的钙盐结合，沉积在被腐蚀的牙釉质表面，进行修复。
细菌产生酸性的物质来腐蚀牙齿，从而形成蛀牙。细菌的繁殖需要养分，而氟化物能阻止细菌对糖的摄入，抑制细菌的繁殖，进一步抑制细菌产生酸。
在牙齿发育过程中，摄入的氟能够影响牙齿的形态，使牙尖变得圆钝，窝沟变浅，从而使细菌不容易在牙齿表面停留。
1、氟药剂
全身用氟有一个途径，就是口服氟片或者氟滴剂。目前国内没有相关产品，所以很多家长都会从其他国家代购，但是用之前一定要好好看看标签上每片氟的含量，当然最好是咨询医生以后再给孩子用。
口服氟药剂首先是提供生长所需的氟。对于牙齿的保护作用，主要是上面提到的第三条，在牙胚发育过程中起作用，也有少量的氟会通过血液进入到唾液中，对牙釉质直接起作用。
2、含氟牙膏
除了全身用氟，局部用氟是主流方法，含氟牙膏就是大家比较关注的一个要点。很多家长会困惑怎样给孩子选择牙膏，有些牙膏宣称“含氟可吞咽可防蛀牙”，可信吗？最新的观点是，只要孩子有牙齿，就可以用含氟牙膏，但要控制用量。
不管是国产还是进口牙膏，可以关注牙膏上面的“PPM”，PPM是氟浓度的单位，牙膏上一般都会标注清楚。1PPM是1毫克/千克，儿童牙膏含氟一般为500PPM。一支50克500PPM的含氟牙膏，其氟含量是25毫克。
3岁以下的孩子，或者还没学会吐牙膏的孩子，牙膏的用量建议是米粒那么大；3岁以上的孩子，或者3岁以下已经学会吐牙膏的孩子，可以增加含氟牙膏的量，比如豌豆那么大或者更多一点。
每次用米粒那么大，一天用两次，一支牙膏大概可以用好几个月。米粒大的牙膏，就算吞下去，其中的氟含量也是微乎其微的。当然，家长们也一定要帮助孩子养成吐牙膏的习惯。
3、涂氟
涂氟也是一个局部用氟的方法，必须去专业的口腔医疗机构才可以做，因为所用到的氟凝胶的浓度很高，医生会把握所用的量。氟凝胶会跟唾液发生反应，粘附在牙齿表面，加强氟化物的作用。
涂氟后要求一段时间内不能喝水，不能吃东西，以及当天晚上不要刷牙等等，具体的要求，医生会根据所用产品的不同，在涂完之后告诉家长。多久涂一次呢？一般建议：如果有蛀牙，三个月涂一次；没有蛀牙，六个月涂一次。
4、护牙素
护牙素是近两年在微博上热起来的产品，目前市面上能买到护牙素品牌很少，都是日本的。
一个是GC，主要成分是CPP-ACP的钙盐，它能够提供牙釉质矿化所需的钙离子。GC护牙素有两种，一种只有CPP-ACP成分，另一种是加强版，同时含有氟。加强版主要用于成人或者蛀牙很多的孩子，一般大家买普通版的就好。另外，CPP-ACP是从牛奶中提取的成分，如果孩子对牛奶过敏，就不能用。
还有一个是狮王，它的主要成分是氟化物。狮王的护牙素氟浓度一般是500PPM，但狮王有一款香蕉口味的氟浓度为950PPM，也是加强版，大家平常买500PPM的就好了。
护牙素的用法很简单，每天晚上用含氟牙膏刷完牙之后，用棉签或洗干净的手指把护牙素涂抹在牙齿表面，之后不用漱口，过夜就好了。有些家长会在孩子睡着之后再涂，这样可以减少吞下去的量，让护牙素在牙面上可以更多地停留，大家可以试一试。
刷牙：选择正常形状、单面刷毛的牙刷
接下来讲一讲刷牙。大家应该都听过或者用过很多口腔护理用具，口腔湿巾、硅胶牙刷、指套牙刷、360度无死角牙刷等等，其实我不太建议用这些工具给孩子刷牙，因为这种口腔护理工具的清洁效果实际非常差。
口腔湿巾只能擦掉一些软垢，陈旧性的牙垢没有办法擦掉；
硅胶牙刷和指套牙刷的刷毛非常粗，刷不干净；
360度的牙刷太软，也刷不干净，而且形状奇怪，口腔里有些地方是放不进去的。
这些工具只能当做玩具，培养宝宝刷牙的兴趣，并能让宝宝适应在口腔内放东西。
建议家长选择正常形状、单面刷毛的牙刷，怎么选择牙刷的宽度和长度呢？在孩子只有16颗牙齿之前，刷头的宽度选择能覆盖1-2颗牙齿的；长出16颗牙齿之后，刷头的宽度选择能覆盖2-3颗牙齿的。牙刷的柄有长有短，短的是给孩子自己用的，长柄的才是家长用来给孩子刷牙的。
电动牙刷到底该不该给孩子用？儿童电动牙刷的造型通常会比较卡通，能够吸引孩子的注意，自带的科技感也能引起孩子的兴趣。如果能让孩子喜欢上刷牙，何乐而不为呢？但要注意的是，使用电动牙刷同样也要仔细地刷每一颗牙齿。
有些家长会觉得电动牙刷会自己动，容易造成偷懒的心理。建议在孩子使用手动牙刷能熟练并且保证刷干净的情况下，再换成电动牙刷，电动牙刷一定要家长操作，不要给孩子玩。
正在长牙齿的孩子，牙龈会比较容易红肿，这个时候就不要用电动牙刷了，等牙齿完全萌出后再用。
平躺下来从下往上看，这个角度是最清晰的，也最方便操作。刷牙的时候孩子先不用漱口，牙刷也不要打湿，干刷就好了，这样就不会很快产生很多泡沫让宝宝不适。牙刷和牙齿呈45度角，刷牙齿和牙龈交界的地方，横刷就可以了。
家长帮助刷牙时需要两只手一起操作，一只手把嘴唇掰开，另一只手刷牙。3岁以后可以培养Ta自己刷牙的乐趣，但是刷完之后家长再过一遍，不要嫌麻烦，建议家长给孩子刷牙一直刷到7岁。
牙线：最好选一卷一卷的牙线
刷牙只能清除牙齿表面的污垢，牙缝之间是刷不到的，这个时候就需要用牙线了，只要门牙两颗牙齿长出来，有牙缝就需要用了。牙线除了能够把肉眼可见的食物残渣剔掉，还可以去除一些看不见的牙菌斑。
牙线分两种，一种是普通的一卷一卷的手用牙线，另一种是牙线棒。最好是用一卷一卷的牙线，因为两只手操作会更加轻柔、有手感，只是操作会麻烦一些，在这之前可以先用牙线棒来过渡一下，让孩子能够适应牙线。
牙线在进入牙缝中后，不要拉直了往下压，这样会造成牙龈的损伤，而是应该弯曲环抱住牙齿，然后往牙上面刮。使用牙线有一些技术难度，家长可以先给自己练一下，熟练了再给孩子用。而且家长一定要养成自己用牙线的习惯，这样才能言传身教。
窝沟封闭：做完记得定期检查
磨牙表面上有一些线状的沟，叫做窝沟，窝沟只有磨牙上面才有。有些比较深的窝沟很容易嵌塞食物残渣，并且很难清除，时间久了细菌繁殖，里面就会蛀掉并逐渐扩大。
大家经常听说的窝沟封闭，就是用材料把这些沟给填起来，起到屏障的作用，也就能有效地预防窝沟里的蛀牙。
窝沟封闭的材料一般分为两种，树脂类和玻璃离子。医生会根据孩子的配合程度、窝沟的形态等因素来选择用哪一种材料。乳磨牙窝沟封闭的时机是3-4岁，因为这个年龄的孩子牙齿大多长齐了并且也能配合医生的操作，也有些家长特别担心孩子会长蛀牙，从2岁长一颗磨牙开始，就做窝沟封闭。
窝沟封闭的过程比较简单，补牙需要把牙齿磨一下，窝沟封闭不需要磨牙，只需要把牙齿清洁干净。
上图展示的过程是用树脂类的材料做窝沟封闭，先把牙齿清洁干净、吹干，蓝色的是酸蚀剂，用来处理牙齿表面，这样树脂才可以更加牢固，最后用特殊光线的灯光照射。窝沟封闭完成后，牙齿上会有一层乳白色的材料。玻璃离子类的材料做窝沟封闭相对来说会简单一些，不需要涂蓝色的酸蚀剂，也不需要灯光照射。
乳牙一共有八颗牙齿需要做窝沟封闭，如果孩子能够配合，可以一次性做完，也可以分几次来做。
窝沟封闭做完后也不是一劳永逸的，由于咀嚼等因素，有可能会脱落，因此做完之后一定要定期复查，如果掉了就要重新补做。另外窝沟封闭也不能预防牙齿表面，特别是牙缝之间的蛀牙。也就是说，做了窝沟封闭之后还是要认真地刷牙和用牙线。
5岁以下孩子容易出现的口腔问题
龋齿
孩子最容易出现的问题是龋齿（俗称蛀牙），儿童蛀牙的发病率高达60-70%。
小宝宝中有一种很典型的奶瓶龋，也叫喂养龋，是不当的喂养方式造成的。比如夜奶，睡觉前要喝奶并且喝完奶不刷牙或不认真刷牙。
其实有研究表明，单纯的母乳是不会造成蛀牙的，但是只要添加了其他碳水化合物，比如辅食，就可能产生蛀牙。食物残渣加上粘稠的奶质残留在牙齿表面，没有及时刷掉，时间久了就会容易产生蛀牙。如果已经有蛀牙了，不当的喂养方式会加速恶化。
如果已经有蛀牙并且还有奶睡、夜奶、不刷牙等习惯，那么家长就要权衡一下利弊了——牙齿持续恶化和戒除夜奶、奶睡还有培养孩子的刷牙习惯，哪一个会对孩子造成更大的伤害？
有了蛀牙就只能补牙了。补牙的过程大致是把牙齿变色和软化的部分抹掉，再补。很多家长甚至医生都认为小孩的牙齿不用补，以后换了就好了。“反正会掉的乳牙”，也需要被重视，乳牙蛀了还是要补，而且日常维护也一定要做好，这是重中之重。
牙齿变黑
还有牙齿变黑的问题，比如色素沉着，这跟刷牙效果、日常饮食或者服用过的药物有关系，这些色素仅仅是附着在牙齿表面，通过洗牙就可以清洁干净了。
不过儿童洗牙和成人洗牙不同，成人洗牙是通过超声的震动把牙垢或牙结石清除掉，但是小朋友一般没有牙结石，所以不需要用到超声震动，只需要通过刷牙或者刮除就可以清除了。
另外，牙齿变黑还有可能是因为牙齿受到了外伤。常见的就是门牙不小心碰到桌子，有些会出血疼痛，牙齿也会松动，但也有可能没有任何症状，一段时间后由于牙齿内部的牙髓受到了损伤，牙齿会慢慢变成灰色，颜色发暗——这种颜色变化是从内部透出来的，所以很容易就可以跟蛀牙和色素牙区分开来。
牙齿或面部发育异常
还有一些不良习惯会导致孩子的牙齿或者面部发育异常，比如频繁吐舌头会导致上下牙都往外凸；咬上嘴唇或躺着喂奶瓶会导致地包天，咬下嘴唇会导致龅牙；口呼吸会导致开颌，上下前牙咬不到一起。
口呼吸很好判断，如果孩子睡着后嘴巴微微张开，可以拿一些棉花放在嘴边，看看有没有被吹起来，口呼吸可能是由于腺样体肥大或是鼻炎等因素造成，需要对症治疗。
还有一种是偏侧咀嚼，也就是孩子只用一边来咬东西，这样就会导致两边脸不一样大。造成偏侧咀嚼的原因一般是由于孩子蛀牙严重，用这一边吃东西会疼，所以Ta就只用另外一边，时间久了就习惯了。
Tips：
病从口入，蛀牙等口腔问题跟饮食也有很大的关联。家长一定要注意少给孩子吃巧克力、糖等甜食和碳酸饮料等，特别是一些比较粘稠的食物。
蛀牙是细菌引起的，孩子口腔内的细菌也多来源于跟Ta最亲近的人，因此在给孩子吃东西时，不要自己先尝一口再给Ta吃，也千万不要嚼碎了喂。如果孩子已经跟大人一起在桌子上吃饭，一定要用公筷或者给孩子单独盛好饭菜，孩子的餐具也要单独清洁并且用开水烫。如果家长有牙齿问题也要尽早去处理。
定期检查非常重要。蛀牙是一点一点扩大、慢慢发展的，表浅的蛀牙和接近牙髓的蛀牙补起来所花的时间以及孩子的感受肯定都不一样。定期检查也能让医生知道这个检查周期内家长给孩子刷牙的效果，并且进行针对性的指导。
带孩子拜访牙医之前，一定要做好工作，给孩子看一些关于牙齿的绘本或动画片之类的，让孩子更好配合医生的检查。
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