癌症治疗的第5年是一个关键节点，如果完全缓解后5年达到无病生存，通常认为癌症被治愈了。然而近日国际顶尖医学杂志《新英格兰医学杂志》发表了一项大规模研究，分析了早期ER+乳腺癌患者术后内分泌治疗第5年停止用药后预估20年的复发风险。
雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌是最常见的乳腺癌类型，占全部乳腺癌病例的60%-70%。该类癌症相比于其他类型乳腺癌，治疗方法最为成熟，治疗效果最好。快来围观，复发和哪些因素有关呢？
乳腺癌复发因素
肿瘤分期影响最大
目前ER阳性乳腺癌辅助治疗标准方案是5年内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）。内分泌治疗能够有效降低乳腺癌复发风险，但不能完全避免。
5年他莫昔芬内分泌治疗对比未进行内分泌治疗的患者，复发风险在第0-5年降低约50%，第6-10年降低约30%。
芳香化酶抑制剂（其中一种）对比他莫昔芬的临床试验中，芳香化酶抑制剂组10年复发风险降低约1/3，乳腺癌死亡风险降低约15%。
研究者统计了88个临床试验，62,923例ER阳性乳腺癌完成5年内分泌治疗后停药的患者20年复发情况。研究发现肿瘤大小（T分期），侵袭淋巴结多少（N分期）与远处转移性复发风险的相关度最高。
根据AJCC乳腺癌分期系统
尽管在确诊的第5年甚至更晚的时间，这些患者都检查不到癌症痕迹。但是统计结果显示，远端转移性复发比例稳定，且与TN分期强烈相关。
肿瘤越大（T分期越大），侵袭淋巴结越多（N分期越大），远端转移性复发风险越大。
远端转移性复发风险最低的T1N0患者，每年复发风险不到1%，5-20年累计总复发风险为13%。
远端转移性复发风险最高的T2N4-9患者，5-20年累计总复发风险为41%。
乳腺癌治疗后远端转移比例
肿瘤危险级和Ki-67水平也有影响
该研究还发现，乳腺癌肿瘤危险级和Ki-67水平与乳腺癌治疗的前五年（1-5年）治疗效关联度大，而与5-20年的复发风险仅中等相关。
小知识：
乳腺癌肿瘤危险级与Ki-67水平互相相关。乳腺癌肿瘤危险级是St. Gallen共识中提出的，其根据疾病危险程度将乳腺癌病例分为低、中、高三级。Ki-67是一种表征细胞增殖状态的指标，Ki-67水平越高肿瘤细胞增殖越快，通常危险级也就越高。
乳腺癌危险等级
研究结果表明：预估5-20年累计复发风险在肿瘤危险级高的患者中为26%，相比于低危患者的17%差异并不如TN分期那么明显。
乳腺癌复发等级
五年内分泌治疗后该不该继续仍有争议
ER阳性乳腺癌手术后内分泌辅助治疗的时间目前推荐为5年，而延长治疗时间对患者是否有益在学术圈仍然存在争议。相关的大规模的临床试验正在进行当中，待结果揭晓时将带来确凿的结论。
本研究作者预测，虽然目前的研究结果并未明确区分出哪些患者应延长内分泌治疗。但如果肿瘤较大、侵袭淋巴结较多的患者在5年内分泌治疗后延长治疗，她们长期复发的风险将有一定比例的降低。
这里洋葱提醒各位，不要因为害怕复发而在5年标准治疗后盲目延长内分泌治疗。因为某些患者的复发风险非常低（见下文基因检测），这类患者即便延长内分泌治疗的时间，也不会从中获益。而且长期使用内分泌治疗药物有一定副作用（虽然因副作用而死亡的比例<0.5%）：
长期使用芳香化酶抑制剂会增加骨折风险
长期使用他莫昔芬会增加肺栓塞和（如果患者子宫未切除）子宫内膜癌的风险
一种解决方案是通过基因检测，将ER阳性乳腺癌患者根据复发风险进一步的分类。肿瘤组织中某些基因的表达水平对乳腺癌长期复发有着重要的指导意义。
市场上有多种乳腺癌多基因检测方案可供选择，有学者指出乳腺癌21基因检测（Oncotype Dx）和70基因检测（MammaPrint）虽然应用较为广泛，但这两种检测是基于1年内复发的患者的基因表达情况研发出的，未必能准确预测长期复发。EndoPredict、PAM50 (Prosigna)和HOXB13/IL17BR（包含在Breast Cancer Index产品内）几项基因检测有可能对长期复发有指导性作用。
所以既不要认为乳腺癌无病生存超过5年就不会复发了，也不要因为害怕复发而恐慌。应该通过科学的手段去判断，和医生一起根据自己的身体和疾病情况来适当采取预防措施来降低复发风险，同时也要坚持进行定期随访和体检。
