与其被乳腺癌拍在沙滩上，不如快快筛查起来，将恶魔扼杀在摇篮里。
作者丨鲸鱼
来源丨医学界肿瘤频道
提到中国女性发病率第一位的乳腺癌，界哥其实已经老生常谈、朝花夕拾、旧事重提好多回了……不知道你们眼皮有没有长出老茧，反正我的手已经打出老茧了。
所以今天预备光打雷不下雨？
错！我爱我手心忽然长出的纠缠老茧~所以，界哥今天依然要认真地和大家聊一聊乳腺癌。
之前我们说到值夜班会增加多种癌症，尤其是乳腺癌的风险（吓死宝宝，值夜班增加多种癌症发病风险，女性尤其要注意！），并提醒大家定期接受体检和筛查，不知道大家有没有行动起来呢？
这些建议可不是界哥的场面话，嘴上说说而已。这次我可是有图有数据，筛查，不是闹着玩儿的！
近期，JAMA就发表了一篇由美国斯坦福大学、哈佛大学医学院和MD安德森癌症中心领衔，评价2000-2012年间，筛查和治疗对美国30-79岁的女性乳腺癌死亡率影响的研究。研究显示：
2000年，乳腺癌的筛查和治疗手段降低了其37%的死亡率，在降低的部分中，筛查手段贡献了44%；到2012年，乳腺癌的筛查和治疗手段降低了其49%的死亡率，在降低的部分中，筛查手段贡献了37%！
也就是说，跨越12年的时间，美国乳腺癌患者的死亡率有了显著降低，除了治疗手段的进步，筛查的介入可以说功不可没！
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不比不知道，一比吓一跳
也许光看别人家的数据，你没有概念，所以，我们先来对比下中国和美国乳腺癌的发病和死亡数据，看看你能发现什么。
中国：
2000-2011年，乳腺癌在中国女性各种癌症的发病率中稳居第一，死亡率也同样较为平稳，仅次于肺癌，与胃癌、肝癌、结直肠癌等癌症相近。
2015年，中国，约有26.86万名女性新患乳腺癌；约6.95万名女性死于乳腺癌[1]。
图1 中国女性癌症发病率与死亡率[1]
美国：
1930-2015年，在各种癌症中，乳腺癌同样让美国女性最为困扰，甚至由于生活方式、激素水平等因素的影响，发病率比起中国女性有过之而无不及。
2018年，美国，约有26.61万名女性新患乳腺癌；约4.09万名女性死于乳腺癌[2]。
图2 美国女性癌症发病率与死亡率[2]
对比以上数据，我国乳腺癌新发病例与美国相近的同时，死亡率却远高于美国。
随着癌症登记不断规范化，中国近三十年来乳腺癌的死亡率逐渐上升[3]，但与之相反，美国女性乳腺癌的死亡率自1990年来却有一逐渐下降的趋势。
纳了闷了，问题究竟出现在哪里呢？难道美国人有什么“黑科技”不成？
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你在养蛙儿子，别人在筛查
这可能还真不是靠什么黑科技！
1990-2012年，美国靠着早期诊断手段和治疗方式的进步，避免了近25万名女性因为乳腺癌而死亡[4]，约占到1990-2015年全美女性通过各种手段减少的癌症死亡病例的1/3。
这些治疗和诊断手段包括辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗以及各类日新月异的筛查手段。说起来，中国这方面也不差呀，输得有些不服气！
图3 许多女性被避免因各类癌症死亡[2,4]
而我们今天提到的研究同样指出：2000-2012年，全美乳腺癌死亡率的下降主要归功于治疗和诊断手段的进步。
该研究运用了美国癌症干预和监测网络（CISNET）的六个模型测算了美国2000-2012年30-79岁的女性中，乳腺钼靶平片、乳腺数字摄片、乳腺癌化疗、内分泌治疗、靶向治疗等筛查治疗手段对于各类乳腺癌死亡率降低的贡献。
结果显示，随着诊断、治疗手段的进步和选择多样化，乳腺癌的死亡率得到显著降低。
图4 多种模型均表明筛查和治疗进步使乳腺癌死亡率下降[5]
在筛查方面，从不进行乳腺癌筛查的女性比例明显下降。越来越多的女性意识到筛查对于诊断和治疗乳腺癌的重要性。
在治疗方面，辅助化疗、内分泌治疗以及靶向治疗的出现使得治疗手段多样化；各种乳腺癌分子亚型鉴定方法的进步，也让这些手段的运用更具针对性。
2000年，乳腺癌的筛查和治疗手段降低了其37%的死亡率，在降低的部分中，筛查手段贡献了44%，而治疗手段相应贡献了56%。
到了2012年，乳腺癌的筛查和治疗手段降低了其49%的死亡率，在降低的部分中，筛查手段贡献了37%，而治疗手段相应贡献了63%。其中化疗、内分泌治疗和靶向治疗分别贡献了31%、27%、4%。
从这些数据，我们可以发现，治疗手段的进步的确很大程度地降低了美国乳腺癌患者的死亡率，也许有人会反驳说中国在治疗水平上力有不及。
但抛开治疗，筛查手段对降低乳腺癌死亡率也是立下汗马功劳，不容置疑的。在这方面，我们感到有些遗憾，中国落后的不是筛查技术，更多是及时筛查的觉悟。
图5 筛查治疗明显降低乳腺癌死亡率[5]
对于不同亚型的乳腺癌而言，筛查和治疗对于死亡率降低的贡献也不同。
对于ER+/HER2-的乳腺癌患者，筛查和治疗的贡献分别为36%和64%；
而在ER+/HER2+、ER-/HER2+、ER-/HER2-亚型的乳腺癌女性乳腺癌患者中，筛查和治疗的贡献则分别在31%～48%、52%～69%之间。
这一结果似乎提示我们，进行乳腺癌筛查的时候不仅要关注到女性患乳腺癌的风险，甚至还应该预测这一女性更可能患上何种亚型的乳腺癌。如果我们能够获得更多的信息，就能够为女性制定更为个性化的筛查计划，调整筛查的频率[6]。
图6 对于不同亚型的乳腺癌各种治疗手段效果不同[5]
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余生好好浪，排队筛查先
这里，我们还观察到一个有意思的现象，2005年发表在NEJM上、同样由Plevritis等专家领衔的一项研究显示[7]，筛查在当时对于乳腺癌死亡率降低的贡献与治疗相当，而在今天我们介绍的研究中，到2000年筛查的贡献缩小到了44%，并在2012年进一步缩小到了37%。
这似乎从侧面反映了乳腺癌治疗水平的提高，光看这一点，的确是值得欣慰。所以这样就可以松懈了吗？错，我们今天的主旨是：筛查！筛查！筛查！
为什么？
据统计，在中国，仅有15.7%的女性在被诊断为乳腺癌时处于I期，处于II、III、IV期的女性分别占44.9%、18.7%和2.4%[8]。而分期越靠后，患者需要面临的身心煎熬越深重，死亡率也随之升高。
在我国，根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，筛查分为机会性筛查和群体筛查2种。
- 机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；
- 群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。
目前指南规定：
机会性筛查一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。
群体普查推荐年龄为50~69周岁。以每1~2年一次钼靶为主，推荐与临床体检相结合。
我国女性乳腺腺体较为致密，因此，对于致密性乳腺推荐与B超相结合。
另外我国乳腺癌发病高峰相对西方女性提前5年左右。据此，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授推荐：
对于非高危人群，一般推荐B超、钼靶和临床体检相结合的方式进行筛查；筛查年龄建议从40岁开始，每2年一次。
具体内容可以参见：邵志敏教授：乳腺癌筛查，你做对了吗？
这些还不够？更多关于乳腺癌筛查的内容，可以点这里，超全的！读懂乳腺癌筛查，有这张图就够了~
说了这么多，老铁们听进去了吗？听进去了还不快去排队筛查？一会儿赶不上2路的公交车了……
界哥嘚啵嘚
什么事情还是要想在前面，比如昨晚神乎其神的蓝血月，我可能要100年以后才能看到了……
参考文献
[1] Chen W., Zheng R., Baade P. D., et al. (2016). Cancer statistics in china, 2015. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2016;66(2), 115-132. doi: 10.3322/caac.21338.
[2] Siegel R. L., Miller K. D., Jemal A. (2018). Cancer Statistics, 2018. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2018;68:7–30. doi: 10.3322/caac.21442.
[3] Fan L., Strasser-Weippl K., Li J. J., et al. (2014). Breast cancer in china. Lancet Oncology, 2014;15(7), e279-89. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70567-9.
[4] Desantis C. E., Fedewa S. A., Goding Sauer A., et al. (2016). Breast cancer statistics, 2015: convergence of incidence rates between black and white women. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2016;66(1), 31-42. doi: 10.3322/caac.21320.
[5] Plevritis S. K., Munoz D., Kurian A. W., et al. (2018). Association of Screening and Treatment With Breast Cancer Mortality by Molecular Subtype in US Women, 2000-2012. JAMA, 2018;319(2):154-164. doi:10.1001/jama.2017.19130.
[6] Liam Davenport. New Treatments vs Screening in Reducing Breast Cancer Deaths, Medscape, January 10, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/891156 Last assessed on 2018-01-13.
[7] Donald A. Berry, Kathleen A. Cronin, Sylvia K. Plevritis, et al. (2005). Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-92. doi: 10.1056/NEJMoa050518.
[8] Li J, Zhang BN, Fan JH, et al. (2011). A nation-wide multicenter 10-year (1999–2008) retrospective clinical epidemiological study of female breast cancer in China. BMC Cancer 2011;11: 364. doi: 10.1186/1471-2407-11-364.
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