孙建琴教授“癌症与营养治疗”系列讲座之二
营养不良的“五阶梯治疗”
孙建琴 教授
中国老年营养学会前任主任委员
复旦大学附属华东医院临床营养中心主任
上海市营养学会副理事长兼临床营养分会主任委员
一旦发现肿瘤，如果能手术，第一时间选择手术治疗，这是全世界都遵循的共识。手术以后该化疗的化疗，该放疗的放疗，该吃中药的吃中药，在肿瘤治疗和康复的同时一定要重视营养支持，这也是肿瘤专家的共识。
大部分肿瘤患者手术只能做一次，化疗、放疗也只能按规定的疗程做，治疗以后机体需要修复和调理，提高患者的免疫力，预防肿瘤转移复发，中医当然可以“扶正固本”，但营养支持是肿瘤综合治疗不可或缺的基石。
癌症营养不良怎么治疗？是不是“能吃的时候尽量吃，不能吃饭了就‘挂点营养液’”，这种理解是错误的。
2015年2月，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会专门推出了《营养不良的五阶梯治疗》。
营养不良“五阶梯治疗”，实际上也是五种治疗手段或方法。营养治疗这五个阶梯既相对独立，又相互连续。一般情况下，应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行，但在临床营养工作实践中，还应该根据患者的具体情况进行个体化的营养治疗。
营养不良的“五阶梯治疗”
“指南”建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，就应该选择上一阶梯。
营养不良治疗要求“四达标”：≥70%(70%～90%)能量目标需求、满足100%蛋白质目标需求、满足90%液体目标需求及100%微量营养素目标需求。营养不良治疗的最高目标是调节异常代谢，改善免疫功能，控制疾病(如肿瘤)，提高生活质量延长生存时间。
一
第一阶梯：饮食+营养教育
简单地说，就是鼓励肿瘤患者均衡饮食，正常吃饭。这是所有营养不良患者首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
医生要仔细分析营养不良的原因，了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗用药情况及其对饮食营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等，采取相应的对策。
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，优化食物加工制作，改善就餐环境等。
二
第二阶梯：饮食+口服营养补充（ONS）
这是家居肿瘤患者最多的选择。
当“吃饭”不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。即以经口摄入特殊医学用途(配方)食品，补充日常饮食的不足。目前市场上有多种口服营养补充制剂，包括典型的要素型和整蛋白型肠内营养制剂和特医食品，提供给患者普通饮食之外的能量和营养补充。研究证实，口服营养补充可以缩短住院时间、节约医疗费用、减少30天再次入院风险。
三
第三阶梯：完全肠内营养（TEN）
特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。在饮食+口服营养补充不能满足目标需要量，或者一些完全不能饮食的条件下，如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，完全肠内营养是理想选择。
完全肠内营养实施多数需要管饲，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。在食管完全梗阻的条件下，优先选择胃、肠造瘘等。完全肠内营养的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用，因为白天患者多数需要接受各种各样的检查及操作，不能够完全、长期卧床接受完全肠内营养。
肿瘤患者家庭内营养支持的实施，对于进一步改善肿瘤病人的生活质量，降低治疗费用，具有重要作用。
四
第四阶梯：部分肠内营养+部分肠外营养（PEN+PPN）
这是围手术期患者最现实的选择。
在完全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养+部分肠外营养，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中部分肠内营养+部分肠外营养是更现实的选择，特别是对肿瘤患者。
因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的部分肠外营养或补充性肠外营养就显得特别重要。
对进展期肿瘤患者实施部分肠外营养，有助于减轻放化疗毒副作用，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量。
五
第五阶梯：完全肠外营养（TPN）
所谓肠外营养，就是人们通俗讲的“静脉吊进去”。
在肠道完全不能使用的情况下，完全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。目前，从肠外营养的路径、管道、制剂、配方、实施及护理等都有较完备的理念、技术及产品。
完全肠外营养的临床适应证：
1.消化道功能丧失。
2.消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良。
3.需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时。
4.终末期患者，有争议，可能是一个相对适应证，对部分患者有价值。
据统计，我国目前有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌症等慢性病患者约3亿人。有专家认为，“未来，一定是通过营养来解决中国的慢病问题”。
我赞同这个观点！
小贴士：营养支持会不会促进癌细胞生长
也许很多人会疑惑，营养支持是否会促进肿瘤细胞的生长？
近年来的一些研究证明，营养支持，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而会抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗效果。另外，营养素包括免疫营养物质在协同抗肿瘤治疗作用时，可以减少化疗药物引起的严重毒副作用，这也是激发人们越来越多地关注营养支持在肿瘤治疗中应用的重要原因之一。
（侍 茹 采访整理）
编辑：姚小呆
