为什么治疗后5年生存期超90%的早期胃癌，诊治率却低于10%？
作者丨因果
来源丨医学界消化肝病频道
胃癌（gastriccancer，GC）是最常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。近几十年来胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第4位，死亡率排在第3位，男性发病率是女性的2倍。
我国是胃癌高发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例67.9万例，死亡病例49.8万例，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均高居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球42.6%和45.0%。
图：胃癌实力强大
目前我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了外科手术，5年生存率仍低于30%。而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果。但我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本（70%）和韩国（50%）。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。
2017年12月国家消化系统疾病临床医学研究中心等多个组织联合颁布了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）（2017年，上海）》，本文将其整理如下。
1
哪些人群需要进行筛查
我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。因胃癌中约半数患者可无报警症状，早期胃癌一般无特异性症状，因此不应因无特异性症状而排除筛查对象。
根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》，确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：
①胃癌高发地区人群
②Hp感染者
③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病
④胃癌患者一级亲属
⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）
2
筛查方法
2.1
血清学筛查
- 血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测
PG是胃蛋白酶的无活性前体。PG可分为PGⅠ和PGⅡ 2种亚型。当胃黏膜发生萎缩时，血清PGⅠ和（或）PGR（PGⅠ与PGⅡ比值）水平降低。有研究认为，将“PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤3”（不同检测产品的参考值范围不同）作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值，具有较好的筛查效果。
- 血清胃泌素17（gastrin-17，G-17）检测
G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。有研究表明，当血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌发生风险。
- Hp感染检测
Hp已于1994年被WHO的国际癌症研究机构（IACR）列为人类胃癌第Ⅰ类致癌原。目前认为Hp感染是肠型胃癌（占胃癌绝大多数）发生的必要条件，但不是唯一条件。因此，在胃癌的筛查流程中，Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。
HP筛查主要有以下2种方法：
①血清Hp抗体检测
②尿素呼气试验（UBT）
(包括13C-UBT和14C-UBT，是临床最常应用的非侵入性试验)
- 血清肿瘤标志物检测
目前常用肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等，但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%~30%，在早期胃癌中的阳性率低于10%，因此对于早期胃癌的筛査价值有限，因此不建议作为胃癌筛查的方法。
2.2
内镜筛查
- 电子胃镜筛查
尽管胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，但是胃镜检查依赖设备和内镜医师资源，且检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受度较差，尚未能实现用内镜进行大规模胃癌筛查。
- 磁控胶囊胃镜筛查（MCE）
MCE对于胃癌风险人群是一种可供选择的筛查方式，有助于发现胃癌前病变或状态，可用于自然人群的胃癌大规模筛查。
- 高清内镜精查
不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。
3
筛查结果风险评估
既往将血清PG与Hp抗体联合法（即“ABC法”）用于评估胃癌发生风险，可筛查出胃癌高风险人群。该法将“PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤3”界定为PG阳性，血清Hp抗体滴度≥30 U/ml界定为Hp阳性。
根据血清学检测结果，将筛查人群分为：
A组：Hp（－）PG（－）
B组：Hp（+）PG（－）
C组：Hp（+）PG（+）
D组：Hp（－）PG（+）
A、B、C、D 4组的胃癌发生风险逐渐升高，其中C组、D组的胃癌发生率更高。
近期国内一项联合PGⅠ、PGⅡ、PGR、Hp抗体和G-17共5项血清学指标作为胃癌筛查策略的研究表明，PGⅠ和PGR降低与胃癌的高风险相关，而G-17水平低于0.5 pmol/L和高于4.7 pmol/L均与胃癌的高风险相关，提示联合多项血清学指标的筛查策略有助于区分胃癌的高风险人群。
4
新型胃癌筛查评分系统
为建立新的胃癌风险人群筛查评分系统奠定了基础。经过统计学分析，在胃癌风险人群中，年龄、性别、Hp抗体、PG、G-17是与胃癌发生最相关的5个因素，分别予以不同的分值，可反映胃癌的发生风险。
在上述研究的基础上，建立了新的胃癌筛查评分系统（表1），该系统包含5个变量，总分0~23分，根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级：
- 胃癌高危人群（17~23分），胃癌发生风险极高；
- 胃癌中危人群（12~16分），有一定胃癌发生风险；
- 胃癌低危人群（0~11分），胃癌发生风险一般。
5
早期胃癌筛查的建议流程
参考国内外的既往胃癌筛查方法，结合国内最新的临床证据，建议推荐的早期胃癌筛查流程：
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