离开剂量和妊娠时期谈有害是耍流氓。
作者｜欧阳振波 广东省第二人民医院妇科
来源｜医学界妇产科频道
X线、超声、CT、MRI及核医学成像等各种影像学检查业已成为了许多疾病诊治的重要辅助手段。因此妊娠期或哺乳期女性也有可能有意或无意的暴露于各种影像学检查。然而，由于对各种“辐射”根深蒂固的恐惧，这种暴露常常使患者及医务工作者们对胎儿或婴儿的安全产生深深的担忧。担忧的后果可能是一些必要检查的回避，从而导致临床诊治的困难，抑或不必要的妊娠或哺乳的终止，从而导致更加严重的后果。
为规范临床诊治以及指导妊娠期和哺乳期影像学检查的选择及解读，美国妇产科医师学会（ACOG）联合其他相关部门制定了专门的指南。为使大家更好的理解和熟悉妊娠期和哺乳期影像学检查的选择，现就ACOG推出的四版指南进行解读分析。
指南背后的故事
1995年ACOG首次推出了妊娠期影像学检查的指南（No.158），后于2004年首次对其进行了更新（No.299）。2016年其在前两版指南的基础上，推出了第三版指南（No.656）。第三版指南不仅对妊娠期影像学检查的知识进行了更新，更首次加入了哺乳期影像学检查的相关建议。2017年底其又在2016年指南的基础上短期内推出了一个新的临时更新指南（No.723）。由于在不足一年的时间内又对指南进行了更新，因此导致临床使用时容易出现混乱。
实际上，2017年版指南仅在2016年版指南的基础上做出了两个主要变化。第一是对个别语言的规范，如将conception改为fertilization；将Dose equivalent改为Relative effective dose等，对实际临床应用影响不大。第二是增加了一项加拿大评估孕早期行MRI检查及妊娠任何时期暴露于造影剂钆的长期安全性的大型回顾性研究。
该研究表明孕早期的MRI检查并不会增加死胎及胎儿畸形的风险，但是孕期有造影剂钆暴露时，相关风险将增加。但是该研究的不足之处在于评估造影剂钆对胎儿影响时的对照组是未行MRI检查者，而非行MRI检查但未使用钆者，且其观察指标为罕见的风湿病及皮肤病等。因此基于现有的证据，指南的推荐仍为仅在使用的益处明显大于风险时才考虑在妊娠期使用MRI造影剂钆。
抛开剂量和时间谈有害都是耍流氓
X线和CT
X线检查与CT的原理基本相同，均存在电离辐射，对胎儿存在致死及致畸性，但其对胎儿影响的大小主要与检查时的妊娠时期及辐射剂量相关。
如孕8~15周时的辐射暴露对中枢神经的影响最大。如果非常高的暴露（大于1Gy）发生在胚胎发育的早期，其对胚胎是致命的。但是实际上，在诊断性成像中并不会使用如此高的剂量。
表1中列出了辐射所致畸形与孕周及辐射剂量的关系，表2列出了常见放射学检查时的胎儿辐射剂量。尽管碘造影剂可以通过胎盘，但是动物研究表明其并无致畸或致突变效应。
为确保安全，指南建议造影剂仅在其可以给胎儿或孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时方可使用。由于碘造影剂为水溶性，乳汁中的分泌量少于1%，因此使用碘造影剂后无需停止哺乳。
B超和MRI
B超和MRI检查尽管原理不同，但均无电离辐射，对胎儿影响很小，应成为妊娠期影像学检查的首选。尤其现有的证据认为早孕期MRI检查无特殊考虑需推荐，可放心使用。但需强调的是，MRI造影钆对胎儿的风险还有待进一步证实，建议仅在使用的益处明显大于风险时才考虑使用。但钆剂增强MRI检查后无需停止哺乳。
核医学成像
核医学成像的基本原理是利用标记的放射性同位素所产生的示踪作用。妊娠期核医学成像检查胎儿的暴露情况取决于放射性同位素的物理及生化特征。所有的证据都支持妊娠期低于5mGy的99Tcm检查是安全的。但无论是基于诊断还是治疗目的，放射性碘（131I）均不应在妊娠期使用。放射性核素的化合物可以以不同的浓度及时期被分泌至乳汁中，且同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。因此当其在哺乳期女性中使用时，建议应与母乳喂养和核医学专家共同商讨。
总结
综上所述，2017年版ACOG妊娠期及哺乳期影像学检查安全性指南给出的最终建议与2016年版基本一致，主要有以下四点：
■ 因为超声和MRI检查无电离辐射等风险，因此是可供妊娠期及哺乳期女性选择的成像技术；但也需慎重使用，仅在用于解答相关临床问题或给患者带来医疗效益时才推荐使用。
■ 除个别情况外，X线检查、CT扫描或核医学成像检查所致辐射的暴露剂量远低于胎儿的损害剂量。如果这些检查是超声或MRI的必要补充或更易于疾病的诊断，那么它们就不应该被拒绝用于妊娠期女性。
■ 应限制MRI造影剂钆在妊娠期的使用。只有在其可以明显的改善诊断及胎儿或孕妇的结局时方可使用。
■ 使用钆剂后无需中断哺乳。
参考文献：
[1]欧阳振波，尹倩，全松，等. 美国妇产科医师学会关于妊娠期及哺乳期影像学检查安全性指南的解读[J]. 现代妇产科进展，2016，25（9）：712-714.
[2]Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists[J]. Int J Gynaecol Obstet, 1995, 51(3):288-291
[3]ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104(3):647-651.
[4]Committee Opinion No. 656: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation[J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(2):e75-80.
[5]Copel J, El-Sayed Y, Heine RP, et al. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation[J]. Obstet Gynecol,2017,130(4):e210-e216.
