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【 河南省人民医院消化内科 梁宝松教授 / 文 】
这是一位50岁的女患者，因为在老家的县医院做彩超和CT发现腹腔胸腔积液，脾脏增大，门静脉增宽，因为腹水诊断不明住到了我们消化内科。
住院之后，我们详细询问患者的病史，发现患者1个月前开始出现左下腹部隐痛，没有恶心呕吐，没有腹泻和粘液脓血便，没有肛门排气停止，没有发热。自己未在意，也没有就诊。
到我们医院前半个月开始，患者出现腹胀，与饮食没有关系，大便干结，量少，仍然有肛门排气，没有尿黄和皮肤黄，没有发热，没有盗汗和关节疼痛。
入院前7天，患者在当地医院做了结肠镜检查，也没有发现明显异常。做子宫及附件彩超，提示腹水。后来腹胀逐渐加重，再到当地医院就诊。
住院后查腹部彩超提示：1.肝实质弥漫性回声改变，2.胆囊壁毛糙，3.脾大并脾门静脉增宽，4.腹水。检查胸腹部CT提示：1.右上肺后段及左肺下叶背段炎性改变，2.两侧胸腔及腹腔积液，3.腹水，胆囊窝积液，4.门静脉增宽肝脏表面欠光滑。患病以后患者体重下降约3公斤。
患者在老家做的彩超结果
患者在老家的CT结果
患者16年前曾经有宫外孕手术史，其余没有肝炎，心脏病，肾脏病病史，也没有糖尿病病史。
这个患者得了什么病？按照腹腔积液诊断思路，我们需要考虑：1.心源性；2.肝源性；3；肾源性；4.营养不良性；5.腹膜和全身疾病性。
她没有心脏病史，没有心慌胸闷，没有劳累后下肢水肿，这些都不支持心脏病引起腹水；
患者没有肝脏病史，但是她的CT提示肝包膜不光滑，脾门静脉增宽，不能排除肝硬化门脉高压，这应该是主要线路之一；
患者没有肾脏病史，没有眼睑水肿，没有少尿和高血压，肾脏原因引起腹水可能不大；
因为患者家庭经济状况良好，没有吃不下饭的疾病，没有腹泻导致吸收不良，营养不良引起腹水不考虑；
至于有没有腹膜和全身疾病导致腹水，也应该是我们重点排查的线索。
于是，在开出了血尿粪常规，肝肾功能之后，我们还开出了了病毒性肝炎，自身免疫性肝病等相关的检查，我们也及时检查了患者腹水的常规，生化，病原体和细胞学。
结果，除了肝功能的白蛋白略低之外，并没有其他的异常。
腹水的结果显示：常规检查，黄色，混浊，未见凝固，李凡他试验阳性，白细胞计数2693，红细胞计数5，多核细胞计数61，多和细胞百分比2.3，单个核细胞计数2632，单个核细胞百分比97。
根据这常规检查，患者不像是一般的肝硬化门脉高压！她会是什么病呢？结合腹水常规，她有腹膜疾病的可能性很大，我们的诊断聚焦在恶性肿瘤和结核性腹膜炎之间的鉴别。
继续排查，甲胎蛋白正常，癌胚抗原正常，CA125 350，明显增高，CA199,正常，CA153 28.46，也有增高。这125增高高度提示是妇科肿瘤，153增高不能排除胃肠道肿瘤。
我们接下来给患者做了胃镜和结肠镜检查，结果没有发现癌症，妇科的彩超和CT也没有发现癌症，假如是结核呢？患者没有结核病史，没有低烧盗汗，血沉正常，腹水未查到抗酸菌，这结核的诊断确实依据不够！
下一步该怎么办呢？经过慎重考虑，我们和患者及家属做了充分沟通，决定祭出我们诊断腹水检查的杀手锏，我们把患者转到了我们的腹腔镜外科，由田鹏副主任给患者做了诊断性腹腔镜，结果发现患者腹腔内有大量黄绿色腹水，腹膜和肝表面可见大量粟粒状结节，有肠粘连，取出病变组织送病理检查。
结果大家看到了吧，这个除了腹水常规的表现具有结核病的特点之外，其他表现都不像结核，更倾向肿瘤的患者，最终的诊断结果却是结核性腹膜炎！
我们现在正在给患者做标准的抗结核治疗，患者的病情也已经有所好转。
通过这个患者诊断过程的解析，我想让大家知道，医生给患者做检查，会遵循先简单，后复杂；先无痛，后有痛；先便宜，后昂贵；先无创，后有创；等顺序。我们这个患者的诊断就完整体现了这样的思维过程，你们看懂了吗？（来源：消化道管道工梁宝松教授）
专家简介：
梁宝松，主任医师，教授，河南省消化内镜学会副主任委员。擅长于各种肝炎及消化系内镜的诊断和治疗，编写有消化系统疾病综合症的诊断和治疗等专著4部，发表有ERCP后CT扫描对阻塞性黄疸的诊断价值研究等近20篇论文，获科研成果2项，河南省科技进步奖1项，卫生厅科技成果奖1项。
