(一)治疗目标
总体治疗目标是通过长期最大限度地抑制HBV，阻止疾病进展，延缓和减少失代偿期肝硬化、肝癌（HCC）或死亡等终点事件的发生，提高生活质量，延长生存时间。
代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或廷缓肝功能失代偿和HCC的发生；
失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓肝硬化并发症和HCC的发生，减少或延缓肝移植的需求。
（二)治疗指征
肝硬化患者因具有进展至终末期肝病或肝细胞癌的风险，建议早期即开始抗病毒治疗，尤其是失代偿期肝硬化。
1．代偿期肝硬化：决定是否开始治疗的唯一因素是HBV DNA水平，与ALT水平无关。中国慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)对HBeAg状况进行了区分，HBeAg阳性者和阴性者的治疗指征分别为HBV DNA≥104拷贝／ml和≥103拷贝／ml，事实上对HBeAg阴性者降低了抗病毒治疗的阈值
2．失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化患者只要HBVDNA可检出，应尽早开始抗病毒治疗。中国指南提出对此类患者的抗病毒治疗建议在知情同意的基础上。HBV DNA检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查以确认是否存在HBV复制。失代偿期患者当肝脏功能严重受损时才开始抗病毒治疗，可能已无法显著降低死亡风险，应考虑肝移植。
（三)抗病毒治疗药物及选择
目前的抗病毒药物包括干扰素α(IFN a)和核苷(酸)类似物两类。HBV相关肝硬化患者抗病毒治疗药物的选择，应综合考虑可能的获益、安全风险、耐药风险和经济状况等。
1．IFNα干扰素。早年研究提示，IFNα治疗可改善代偿期肝硬化患者的组织学，肝功能失代偿的发生率<1％。
而对Child-Pugh B级或C级的失代偿期患者，IFNα治疗并未见受益，且有引起肝功能恶化、增加细菌感染的风险。因此，对失代偿期肝硬化患者，IFNα是禁忌证。
2．核苷(酸)类似物：核昔(酸)类似物包括拉米夫定(1amivudine，LAM)、阿德福韦酯(adefovir，ADV)、恩替卡韦(entecavir，ETv)、替比夫定(telbivudine，LdT)和替诺福韦酯(tenofovir，TDF)。多项随机双盲安慰剂对照临床试验，已证实有效的抗HBV治疗能够延缓进展期肝纤维化和代偿期肝硬化患者的疾病进展，并可减少HCC的发生。
(四)安全性监测
抗病毒治疗过程中需高度关注抗病毒药物的安全性。定期监测抗病毒药物治疗的不良反应，评估获益／风险，对保障患者在整体治疗中的利益最大化具有重要意义。
LAM的安全性总体较好，但耐药发生率相对较高，曾有报道出现横纹肌溶解。
ADV的肾脏毒性需要关注，代偿期患者连续应用4～5年后
肾脏毒性的发生率为3％，等待肝移植和移植后患者的发生率更高，每3个月监测血清肌酐和血磷水平是必要的。
ETV总体耐受性良好且耐药发生率较低。有报道ETV治疗基线MELD评分≥22的HBV相关肝硬化患者中出现乳酸酸中毒，其风险与疾病严重性(高MELD评分)相关。因此，在高MELD评分肝硬化患者的抗病毒治疗过程中，发生乳酸酸中毒的风险可能增高，应密切监测。
LdT引起肌病(包括横纹肌溶解)、中枢及外周神经系统的安全问题和相对较高的耐药发生率，是临床应用的顾虑。
TDF最常见的不良反应主要是胃肠道反应，也有报道引起低磷血症及骨代谢异常。
(五)耐药监测及管理
耐药是制约核苷(酸)类似物长期抗病毒治疗的重要问题。
一旦耐药发生，不仅使已取得的治疗获益丧失，还有导致肝脏病变急剧恶化，疾病加速进展为肝衰竭，增加肝移植、HCC发生的风险，使死亡风险增加。因此，对于已进展为晚期肝病阶段的肝硬化患者而言，尽可能减少耐药的发生尤其重要。
仔细了解患者既往治疗史、初始选用强效和高耐药基因屏障药物如ETV、TDF的单药长期治疗、加强患者对疾病的认识和依从性教育、避免低耐药基因屏障药物的单药序贯治疗、严格掌握治疗适应证、加强对医务人员抗病毒治疗耐药预防和管理的教育等都是耐药预防及管理的重要措施。
治疗过程中，密切监测HBV DNA，一旦出现耐药信号，如病毒学突破、病毒学反弹和生化学突破等，应尽快进行耐药基因位点检测。耐药监测和治疗中，根据完全病毒学应答、部分病毒学应答和原发无应答情况，采取继续单药治疗、继续观察加药或换药策略。
抗病毒耐药的挽救治疗
(六)肝肾功能不全患者中的剂量调整
在肝功能不全患者中，目前无证据显示需对核苷(酸)类似物进行相应的剂量调整。肝功能受损不影响LAM、LdT的药物代谢过程；中度和重度肝损伤对ADV、ETV药代动力学无影响。
肾功能不全可以在肝硬化失代偿的终末期发生。因此，对伴肾功能不全的患者，建议首先进行剂量或给药间隔的调整。其次，定期监测血清肌酐、血磷和尿液样本。若肾功能轻度受损，可每2～3个月监测一次；若中度或严重受损，则需每月监测1次。尤其应严密监测肾功能不全已进行剂量调整的患者。第三，尽可能避免使用其他肾毒性药物。
由于ADV和TDF均有引起肾毒性的风险，对长期服用ADV或TDF的患者，应定期监测血清肌酐和血磷水平，如肌酐水平超过基线值0.5mg／dl以上，或血磷水平低于2.0mg／dl，提示出现ADV或TDF相关的肾毒性，如肾功能受损，优先考虑换用其他核苷(酸)类似物，否则需根据肾小球滤过率或估测的。肾小球滤过率对剂量或给药间隔进行调整。
