肝硬化（hepatic cirhosis)是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。在我国肝硬化是消化系统常见病，也是后果严重的疾病。年发病率17/10万，主要累及20~50岁男性。城市男性50~60岁肝硬化患者的病死率高达112/10万
病因介绍：
（一）病毒性肝炎：乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可进展为肝硬化，大多数患者经过慢性肝炎阶段。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化。
我国的肝硬化患者有一半以上是由乙肝病毒引起。慢性乙型肝炎演变为肝硬化的年发生率为0.4%~14.2%。病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。乙型和丙型或丁型肝炎的重叠感染常可加速肝硬化的发展。
（二）慢性酒精性肝病：在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的原因（约50%~90%），我国较为少见（约10%），但近年来有升高趋势。长期大量饮酒可导致肝硬化。如合并乙型和丙型肝炎的感染，可加速病情的进展。
（三）非酒精性脂肪性肝病：是仅次于上述两种病因的最为常见的肝硬化前期病变。危险因素有肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症、空回肠分流术、药物、全胃肠外营养、体重极度下降等。
（四）长期胆汁淤积：包括原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。后者是由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素对肝细胞的毒性作用可导致肝细胞变性、坏死、纤维化，进而发展为肝硬化。
（五）药物或毒物：长期服用对肝脏有损害的药物如对乙酰氨基酚、甲基多巴等或长期反复接触化学毒物如神、四氯化碳等，均可引起药物性或中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
（六）肝脏血液循环障碍：慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征（布-加综合征）、肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)(亦称肝小静脉闭塞病，hepatic venoocclusive disease,HVOD)引起肝内长期淤血、缺氧，导致肝小叶中心区肝细胞坏死、纤维化，演变为肝硬化。
（七）遗传和代谢性疾病：由遗传和代谢疾病的肝脏病变发展成肝硬化，又称代谢性肝硬化。在我国，以由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性（Wilson病）最多见。其他少见的由铁代谢障碍引起的血色病（hemochromatosis)、肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需要的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，造成半乳糖血症（galactosemia)、an-抗胰蛋白酶（a1-Antitrypsin，1-AT）基因异常引起an-AT缺乏症、酪氨酸代谢紊乱造成酪氨酸血症以及肝糖原累积症等都可引起肝硬化。
（八）免疫紊乱：自身免疫性肝病最终可发展为肝硬化。
（九）血吸虫病：血吸虫卵在门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润、纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。
（十）隐源性肝硬化：由于病史不详，组织病理辨认困难、缺乏特异性的诊断标准等原因未能查出病因的肝硬化，约占5%~10%。其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损、感染等。
发病机制：
上述各种病因均可引起肝脏的持续损伤，肝星状细胞（hepatic stellate cell,HSC)激活，细胞因子生成增加，细胞外基质（extracellular matrix，ECM）成分合成增加、降解减少，总胶原量增加为正常时的3~10倍，同时其成分发生变化、分布改变。胶原在Disse间隙沉积，导致间隙增宽，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫性屏障，称为肝窦毛细血管化（sinusoid capillarization)。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接扰乱肝细胞功能，导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭窄、肝窦血流受阻、肝内阻力增加影响门静脉血流动力学，造成肝细胞缺氧和养料供给障碍，加重肝细胞坏死，使始动因子得以持续起作用。肝细胞广泛坏死、坏死后的再生以及肝内纤维组织弥漫增生，导致正常肝小叶结构的破坏。肝实质结构的破坏还能引起肝内血管分流，例如从门静脉分支到肝静脉的短路，肝硬化时约1/3的肝血流分流，加重了肝细胞的营养障碍。纤维隔血管交通吻合支的产生和再生结节压迫以及增生的结缔组织牵拉门静脉、肝静脉分支，造成血管扭曲、闭塞，使肝内血液循环进一步障碍，增生的结缔组织不仅包绕再生结节，并将残存的肝小叶重新分割，形成假小叶。假小叶的肝细胞没有正常的血流供应系统，可再发生坏死和纤维组织增生。如此病变不断进展，肝脏逐渐变形、变硬，功能进一步减退，形成肝硬化。以上病变也是造成硬化的肝脏进一步发生肝功能不全和门静脉高压的基础。
临床表现：
起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现腹水可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。
（一）代偿期肝硬化：10%~20%代偿期肝硬化患者可无症状。常在影像学、组织学检查时发现。其他患者可有食欲缺乏、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理。
（二）失代偿期肝硬化：出现腹水是肝硬化患者进入失代偿期的标志。
1.症状
（1）食欲缺乏：为最常见症状，在进展性肝病患者中十分明显，有时伴恶心、呕吐。
（2）乏力：为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。
（3）腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾大所致。
（4）腹痛：常常为肝区隐痛，与肝大累及包膜有关。有脾周围炎时，可有左上腹疼痛。也可由于伴发溃疡病及胆道、肠道或腹水感染引起。
（5）腹泻：较普遍，常与肠壁水肿、吸收不良和肠腔菌群失调有关。
（6）体重减轻：为多见症状，晚期患者伴腹水及水肿时会使体重减轻不明显。
（7）出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。
（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退、乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化患者的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭患者常发生低血糖。
2.体征：患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，曲张静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3患者常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹部移动性浊音阳性。肝性胸水常见于右侧（占85%），但也有双侧甚至仅为左侧。
肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。胆汁淤积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝大。35%~50%患者有脾大，常为中度，少数重度。3.并发症的临床表现
（1）食管胃底静脉破裂出血：急性出血患者出现呕血、黑便，严重者休克。死亡率平均为32%，是肝硬化较为常见和严重的并发症。
（2）自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP）：住院的腹水患者中发生率为10%~30%。常表现为短期内腹水迅速增加，对利尿药无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，腹壁压痛和反跳痛。少数患者伴血压下降、肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
（3）原发性肝癌：进行性肝大，质地坚硬如石，表面结节状。
（4）肝肾综合征：顽固性腹水基础上出现少尿、无尿以及恶心等氮质血症时的临床表现。常伴黄疸、低蛋白血症、肝性脑病；无蛋白尿。临床有两种类型：I型，进展性肾功能损害，2周内肌酐成倍上升；Ⅱ型，肾功能缓慢进展性损害。
（5）肝肺综合征：终末期肝病患者中发生率为13%~47%。患者可出现杵状指、发绀、蜘蛛痣。
（6）肝性脑病：扑翼样震颤、谵妄进而昏迷。
（7）门静脉血栓形成：发生率为10%~25%，大多在筛查时发现。43%为慢性型，血栓缓慢形成，无明显临床症状；38%出现食管静脉或门脉高压性胃病出血；18%可出现剧烈腹痛，其中70%小肠梗死（intestinal infarction)。
（8）肝硬化性心肌病：没有其他已知的心脏疾病的肝硬化患者，在应激情况下（行创伤性措施如外科手术/TIPS)，心脏收缩反应损害和（或）舒张功能不全以及电生理异常（如QT间期延长），发生心功能不全甚至猝死，称为肝硬化性心肌病（cirrhotic cardiomyopathy)。
综上所述，肝硬化早期表现隐匿，晚期的临床表现可以归结为：①门脉高压的表现，如侧支循环、脾大、脾功能亢进、腹水等；②肝功能损害所致的蛋白合成功能降低（包括白蛋白、凝血酶原）、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；③并可出现并发症相关的临床表现。
预防：
肝硬化的病因复杂，明确病因和针对病因的治疗是防治关键。其中最常见者为病毒性肝炎。在我国乙型病毒性肝炎的发病率仍比较高，因此防治乙肝是预防本病的关键。新生儿和高危人群应注射乙肝疫苗，乙肝患者给予积极的抗病毒治疗；严格执行器械的消毒常规，严格选择献血员；节制饮酒；注意合理的营养；避免应用对肝有损的药物；加强劳动保健；避免工农业生产中的各种慢性化学品中毒；定期体格检查，无疑也是预防本病的积措施。
康复保健：
1）、疾病护理
肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的机能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，消除思想负担，会有益于病情改善。肝硬化代偿功能减退，并发腹水或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，活动量以不感觉到疲劳为度。
（1）一般护理
①休息与活动
肝硬化病人的精神体力状况随病情进展而减退，应根据病人不同的状况安排活动，以不感觉疲乏为宜。保证卧床休息，睡眠充足，生活起居要有规律。
②饮食护理
肝硬化病人既要保证饮食营养又要遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，戒烟酒，忌食粗糙、刺激性食物。肝性脑病患者应严格控制蛋白质的摄入，有腹水者宜低盐饮食，并根据病情变化及时调整。
③基础护理
做好皮肤护理，避免皮肤长期受压，定时变换病人体位及姿势。保持床单和皮肤清洁干燥、柔软舒适。适当按摩，可促进皮肤软组织的血液循环。黄疸可致皮肤瘙痒，肝硬化病人血小板低，抵抗力差，注意避免抓挠引起皮肤损伤，减少继发感染。
④上消化道出血的护理
合并食管、胃底静脉曲张的病人避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道黏膜诱发出血。发生出血时常用三腔管止血。
⑤病情观察
观察病人腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量；每日测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法；进食量不足、呕吐、腹泻者或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察；监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱；防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。
(2)心理护理
①病人建立积极、乐观的思维方式，了解和认识治疗疾病的手段。
②分散对疾病的注意力，参加一些娱乐活动，如唱歌、画画等，减轻身心痛苦。
③真诚关心病人，让病人感到家庭的温暖。
(3)治疗护理
腹腔穿刺放腹水的护理
①术前向病人说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱，以免误伤。
②术中及术后监测生命体征，观察病人有无不适反应。
③术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液应及时换药，术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降。
④记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。
(4)用药护理
①避免用对肝脏有损害的药物。
②适当选用增加肝脏解毒功能，促进肝细胞再生的药物。
③使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。
④有继发感染者，应用抗生素控制感染。
⑤慎用抗组胺药物和镇静药，以防加重肝脏负担或损伤肝脏而诱发肝性脑病。
饮食保健:
肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。
(1)合理应用蛋白质
肝脏是蛋白的合成的场所，每天由肝脏合成白蛋白11～14克。当肝硬化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为了使病人较好地适应，可以吃以酪蛋白为基础的饮食，把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中，每天都要有一点儿以平衡蛋白膳食。
(2) 供给适量的脂肪
有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰腺功能不全，胆盐分泌减少，淋巴管或肝门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢，对脂肪吸收不良。当出现上述症状时，应控制脂肪量。但如果患者没有上述症状时，并能适应食物中的脂肪，为了增加热量，脂肪不易限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪、低胆固醇膳食。
(3) 供给充足的碳水化合物
碳水化合物的充足能使体内充分的贮备肝糖原，防止毒素对肝细胞损害，每天可吃淀粉类食物350克～450克。
(4) 限制膳食中的水与钠
当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面，或吃无盐面包。挂面中含钠较多，不宜吃。其次，各种咸菜和酱菜钠含量也非常多，肝硬化患者应绝对限制。同时调味品中味精以谷氨酸钠为主，会加重肝脏对水钠代谢的负担。现在，市场上方便各类顾客，还供应各种低钠盐，低钠酱油和无盐酱油。在烹调菜肴时，要特别注意烹调方法，否则反而加重钠的摄入，例如有人在做鱼、肉时习惯于先用盐或酱油浸泡，然后再用水冲掉表面的咸味，虽然吃起来不咸，但是过多的钠离子已远远超量了。做各种菜肴时，先不放盐或酱油，当把菜炒熟时最后放盐或酱油，或者炒熟后再放醋、酱油、盐吃。这样既有味道，又限制了钠盐的摄入。其他含钠较高的食品，如海产品、火腿、松花蛋、肉松等也应严格控制。每日进水量应限制在1000毫升～1500毫升。
(5) 多吃含锌、镁丰富的食物
肝硬化的病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒，适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。
(6) 补充维生素C
维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故在腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。
(7) 饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐
肝硬化病人经常出现食欲不振，应给予易消化吸收的食物，少量多餐，要吃软食且无刺激食品，做工要细，避免坚硬粗糙的食品，如油炸食品，硬果类食品。当合并食道静脉曲张时，更应注意严禁食用油炸食品和硬果及干果类食品，因这类食物可刺破食道静脉，引起上消化道大出血，以致危及生命。肝硬化病人千万不可满足一时口感的痛快和心理需要，而丧失保贵的生命。
