肝脏是人体内最大的消化腺，有合成与贮存养料、分泌胆汁、解毒等功能。按照发病机理，肝病可以分为病毒性肝病和非病毒性肝病。其中，病毒性肝病是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为特征的法定乙类传染病。非病毒性肝病主要包括酒精性肝病、药物或毒物性肝病、新陈代谢异常性肝病和脂肪性肝病等.
慢性肝炎由不同病因引起，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症，如感染肝炎病毒（乙肝病毒、丙肝病毒），长期饮酒，服用肝毒性药物等。临床有相应的症状、体征和肝生化检查异常，也可以五无明显临床症状，仅有肝组织的坏死和炎症。病程成波动性或持续进行性，如不进行适当治疗，部分患者可进展为肝硬化。慢性肝炎是一类疾病的统称，按病因学分为慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物毒性肝炎、遗传性疾病以及其它原因不明的慢性肝炎。病因不同，其临床特点、治疗方法以及预后结局可能有所不同，但也有共同的特征：肝功能反复波动，迁延不愈；肝组织均有不同程度的坏死和纤维结缔组织增生，呈现慢性纤维化，病情发展的最终阶段均为肝硬化，均需要保肝和抗纤维化治疗。
病毒性肝炎是病毒感染引起的，肝细胞损伤及之后免疫系统对肝细胞进行攻击导致的急慢性肝炎。研究表明，病毒性肝炎对肝的损害主要源自与免疫系统对机体的攻击。病毒性肝炎又可分为甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、已型肝炎病毒（HFV）、庚型肝炎病毒（HGV）、无黄疸型肝炎、复发性肝炎、爆发性肝炎及桥接坏死。
表2-1 四种病毒性肝炎总览
甲肝HAV
乙肝HBV
丙肝HCV
戊肝HEV
病毒
正链RNA
双联DNA
正链RNA
正链RNA
病毒来源
粪便
血液/体液
血液/体液
粪便
传播途径
粪-口
血液/母婴/亲密接触
血液/母婴/亲密接触
粪-口
是否自限
是
否
否
是
慢性感染
否
是
是
否
预防
疫苗免疫
疫苗免疫
输血检查
高危行为控制
疫苗免疫
保证饮水安全
1.1西医定义乙肝特征
乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染肝脏引起的干细胞坏死和炎症，慢性乙肝（CHB）定义为乙肝表面抗原阳性持续6个月及以上，其主要并发症为肝硬化和肝细胞癌（HCC），是可引起多器官损害的一种慢性疾病。乙肝广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。
消化道和黄疸是乙肝患者最常见的发病症状。临床表现主要为：食欲下降、恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、皮肤发黄、巩膜发黄、尿液发黄等。消化道症状的出现多是由于肝脏受到损伤，导致胆汁分秘减少，从而影响了食物的消化和吸收。而黄疸是因为肝脏受到损伤，导致胆红素代谢异常。除了上述症状外，当乙肝患者病情较严重时会出现肝区隐痛或阵痛、肝脾肿大、面色晦暗、失眠多梦、鼻子或牙龈出血、肝掌、蜘蛛痣等症状。这种情况下患者如果不能得到有效治疗，发展成肝硬化和肝癌的几率很高。
图1-1 乙肝病情发展过程
（1）乙肝的分类
乙肝患者长期饱受肝病的折磨，尤其是乙肝病毒长期对肝脏的侵袭和损伤，导致人体出现各种系统系疾病，特别是免疫系统。人体免疫力急剧下降，随后伴随各种并发症，不同类型的肝病导致的机体损伤也不一样。
①按病程长短分类，乙肝可分为急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，判断是急性还是慢性乙型肝炎在临床诊治中十分重要，二者的治疗原则不同，预后也有很大差异，有时为了区别是急慢性肝炎，往往通过肝穿病理检查来判定。急性乙型肝炎是一种自限性疾病，常常不需要抗病毒治疗，患者血液中HBsAg(+)持续时间低于6个月，6个月内乙型肝炎病毒被机体免疫系统清除，HBsAg阴转，可遗留感染过HBV的血清学标志：HBe、抗HBe及抗HBS三个抗体阳性。急性乙型肝炎的关键特点是半年内HBsAg阴转。而慢性乙型肝炎如一言以蔽之就是HBV存在于机体内超过6 个月。
②按病情轻重分类，可分为乙肝携带者、活动性乙型肝炎、重型肝炎、肝炎肝硬化，其中乙肝携带者分慢性HBV-DNA携带者(大三阳，DNA定量高水平但肝功正常处于免疫耐受状态的患者)、非活动性HBsAg携带者(小三阳，HBV-DNA低于检测下限，肝功正常)；活动性乙型肝炎又分为e抗原阳性的慢性乙型肝炎和e抗原阴性的慢性乙型肝炎；肝炎肝硬化又分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化；重型肝炎又可分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎。
③按有无出现黄疸(即按症状特点)，可分为黄疸型和无黄疸型，该分型多针对于急性乙型肝炎，即急性黄疸型乙肝和急性无黄疸型乙肝。
（2）乙肝发病机制
慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV 不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。
①急性肝炎
当免疫功能正常感染HBV后，细胞毒性T细胞(Tc细胞)攻击受染的肝细胞，破坏的肝细胞释放入血的HBV，而被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归痊愈。
②慢性活动性肝炎
免疫功能缺陷和免疫调节紊乱者，感染HBV后，由于Tc细胞功能不正常，或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应，致部分肝细胞损害，干扰素产生较少，HBV持续复制，特异抗体形成不足，肝细胞反复被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝细胞膜特异脂蛋白(Lsp)因HBV感染而形成自身抗原，刺激B细胞产生抗-Lsp(IgG型)，在抑制性T细胞(Ts细胞)活性降低情况下，自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害。
③慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者
机体免疫功能低下时感染HBV，不能产生有效的免疫反应，致轻微或不出现肝细胞损害，尤其无症状HBeAg携带者，缺乏干扰素，不能清除病毒，以致长期携带HBV。
④重型肝炎
急性重型肝炎的发生，由于机体免疫反应过强，短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞；或短期内形成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部发生超敏反应，造成大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收，使肝细胞发生缺血性坏死；加以α-肿瘤坏死因子(TNF-α)，IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放，促进肝细胞损伤。亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似，但进展较缓慢，慢性重型肝炎的发病机制较复杂，有待进一步研究。
（3）乙肝临床诊断标准
《乙型病毒性肝炎诊断标准》是原卫生部制定的行业标准，强调疾病感染状态，根据临床症状、体征和实验室检查结果进行科学诊断。《乙肝诊断标准》将新发 HBV 感染和既往感染进行区分，重点强调了急性乙肝和慢性乙肝的分类诊断，同时兼顾临床治疗的考虑，将乙肝分为急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等，并将乙肝病原携带者分为慢性 HBV 携带者和非活动性乙肝表面抗原(HBsAg)携带者。
图1-2乙型肝炎（乙肝）病例分类诊断流程图
急性乙肝、慢性乙肝的诊断流程详见图 1-2。乙肝肝硬化和原发性肝细胞癌的诊断可以根据B超、CT或磁共振成像 (MRI) 等影像学检查进行分类诊断，区分较为容易，没有在图1中描述。
（3）乙肝临床检测指标
①肝功能：反应肝脏损伤程度，包括血清ALT，AST， 总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等指标。
②凝血酶原时间（PT）及 PTA ：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。
③肝炎病毒学指标：HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc-IgM。血清HBsAg 定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。
④影像学：包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时行腹部增强CT或核磁，以了解肝脏慢性损伤程度。
⑤肝脏瞬时弹性波扫描：是一种无创检查，可用于慢性肝炎患者肝脏纤维化程度评估。
⑥肝组织活检：是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面。
1.2中医定义乙肝特征
慢性乙型病毒性肝炎根据其临床特点，一般归属于中医学胁痛、黄疸、积聚、臌胀、虚劳等范畴，多属本虚标实，虚实夹杂，目前治疗上多采用清热解毒、健脾化湿、调肝理脾、化瘀益气、滋养肝肾等法治疗。
从诊断学角度分析，中医对慢性乙型肝炎的相关描述有黄疸、胁痛、积聚、郁证、痞满、积证、虚劳、臌胀等。《内经》中已有黄疸之名，并对黄疸的病因、病机、症状等都进行了初步的阐述，《素问平人气象论篇》认为“溺黄赤，安卧者，黄疸，… … 目黄者曰黄疸”，《素问六元正纪大论篇》提出“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿”， 《素问• 玉机真脏论》也认为“湿热相交，民当病瘅”，《灵枢• 刺热篇》中提出“肝热病者，小便先黄，… …胁满痛， 手足躁，不得安卧”。《伤寒杂病论》则对肝病、黄疸的病因病机和辨证论治有了专门详细的论述，并一直影响至今；如将疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸，提出阳明发黄和太阴发黄，病机可从湿热、寒湿、瘀热等多方分析，创制了小柴胡汤、茵陈蒿汤、茵陈五革散等经典方剂。
1992年，中国中医药学会内科肝病专业委员会制定、发布了《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》和《病毒性肝炎中医疗效判定标准（试行）》，在梳理当时研究数据的基础上，对证候分型、主症次症、疗效综合判定标准等给出了建议。2004年著名中西医结合肝病专家钱英教授撰文提出，针对病毒性肝炎的治疗应辨病与辨证相结合，在宏观辨证过程中引入微观病毒学相关指标；中医证候主要可分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚，并对与此五种证型密切相关的舌脉象作了重点阐述。2010年，湖南中医药大学组织编撰、发布了《内科常见疾病中医证治国际标准（草案）-慢性乙型病毒性肝炎》，对慢性乙型肝炎的证治标准和疗效评价标准作了详细论述，证型主要分为湿热蕴结、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝血瘀阻。2011年中国中医科学院组织编写了《中医循证临床实践指南中医内科》，开篇第一个即是慢性乙型肝炎中医临床实践指南，对慢性乙型肝炎的临床特征、诊断标准、辨证与辨病治疗进行了论述，并根据推荐强度的不同等级给出了16个关键建议，制定出临床实施流程图，为中医临床实践提供基于证据的指南。2012年，中华中医药学会、世界中医药学会联合会、中国中西医结合学会三个肝病专业学术组织本着“中医为主、中西结合”的原则，联合制定了《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》，其重点是在中医辨证论治的基础上引入了最新的现代医学治疗和评价标准，并对中医症状作出了明确的分级量化标准。而2015年1月世界中医药学会联合会肝病专业委员会又专门针对慢性乙型肝炎的患者人群发布了中医证候诊断标准，从主症、次症排列组合的角度明确了其所阐述的5个证型的诊断标准。
（1）病因病机
乙型肝炎病毒的侵入是致病的主因，慢性乙肝的病因属疫气范畴，其病理属性为湿热疫气侵袭，胶固难解，损及肝脾，伤及气血阴阳，并在病情发展过程中出现邪正盛衰演变的复杂病理格局，病势迁延难愈。其病理基础概括为郁、湿、热、毒、瘀、痰，病位在肝，涉及脾肾二脏。目前毒邪致病论是慢性乙肝发病的重要病因病机理论，毒邪作为致病因素，常分为两类，一是外来毒邪，简称“外毒”，包括六淫郁久化火成毒和疫疠之毒，如现代医学致病微生物（病毒、细菌）及各种污染等；二是内生毒邪，简称“内毒”，系由于脏腑功能失常和气血运行障碍，使体内的代谢产物不能及时排出体外，蓄积过多，邪气亢盛，损害机体而转化为毒，慢性乙型肝炎发生发展过程中的毒邪应包括外来之毒和内生之毒。
（2）辨证论治
主要分为湿热内蕴、湿阻脾胃、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝脾血虚、脾肾阳虚、气阴两虚等证类，分别采用清热利湿、健脾化湿、调肝理脾、行气活血、滋补肝肾、健肝补脾养血、温补脾肾、益气养阴等治法。方剂多选茵陈蒿汤、茵陈四苓散、逍遥散、归芍异功散、血府逐瘀汤、一贯煎、归脾汤、茵陈术附汤等加减。
为了临床辨证分型论治的规范，一般分5型论治：
①湿热中阻型之热重于湿者治以茵陈蒿汤清热利湿，佐以通便；湿重于热者，治以利湿化浊，佐以清热，以茵陈五苓散加减；湿热并重者，治以利湿化浊，清热解毒，以甘露消毒丹加减。
②肝郁脾虚型以逍遥散或柴芍六君子汤加味疏肝健脾。
③肝肾阴虚型以一贯煎养阴柔肝。
④瘀血阻络型以桃红四物汤、血府逐瘀汤活血化瘀通络。
⑤脾肾阳虚型以肾气丸合五苓散温补脾肾。
