上周我出门诊时遇到一位病人哭着来诊。她告诉我，她自幼感染乙肝病毒，但一直肝功能正常，自认为是携带者，不用治疗，所以从不去医院做系统检查。最近因要做妇科手术，术前检查发现，肝脏已有早期肝硬化的迹象，特别害怕，手术都不想做了，专门到我们医院看肝病。她问我：“不是说肝功能正常的乙肝病毒携带者不用治疗吗？”
的确，目前的抗乙肝病毒药物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒携带者肝脏损害轻微，而此期治疗的效果又不太好，所以，一般情况下肝功能正常的乙肝病毒携带者暂缓治疗。
肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状，而且也往往不能通过一两次肝功能检测来发现，需要经常检测，动态观察。我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中强调：“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定是否为免疫耐受期的慢性HBV携带者。需要动态观察，1年内至少3次ALT正常，每次间隔3个月以上才能确定为ALT正常。上周同样有一位男性乙肝病毒携带者前来就诊。以前的就诊记录，肝功能一直正常，肝脏弹性检测也很正常。但这次检查发现，ALT升高到60单位，再进行肝脏弹性检查，肝纤维化有了明显进展。因此建议他开始用抗病毒药物治疗。
肝功能正常不等于肝脏没有病变。美国有研究显示[1]，ALT持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示：肝组织炎症≥G2者和纤维化≥F2者分别占18%和34%；ALT为1～1.5倍正常值上限者肝组织炎症≥G2和纤维化和≥F2者分别占34%和54%；当ALT >1.5倍正常值上限时，62%的患者肝组织炎症≥G2，78%纤维化≥F2。我国也有研究显示，ALT < 30 U/L､< 40 U/L､< 60 U/L､< 70 U/L､< 80 U/L及≥80 U/L时，肝脏炎症≥2级者分别占1.1%､3.0%､7.1%､7.5%､8.6%及42.0%；而肝纤维化分期≥F2者则高达53.3%､55.2%､55.0%､54.8%､53.1%及57.9%[2]｡肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状，就连肝功能检测也常常显示不出来任何异常。因此，肝功能正常的乙肝病毒携带者尽管可以暂缓治疗，但不能疏漏监测，需要定期到医院进行全面系统的检查，尤其是对病毒活动情况、肝脏纤维化情况进行监测。
乙肝治疗不仅要看肝功能是否正常，还要看患者的年龄、家族史和伴随疾病等多种因素。乙肝病毒感染者的肝脏纤维化程度与年龄有明显的关系。昆明医学院第一附属医院的研究显示，慢性HBV携带者炎症分级≥G2级或纤维化分期≥S2者的比例，11～29岁组、30～39岁组和40～60岁组分别为26.5%、39.4%和58.1%，随着年龄的增长，肝纤维化发生的风险越高[3]。有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易进行。复旦大学附属华东医院一项988例乙肝病毒感染者的研究发现：乙肝健康恢复组、慢性肝炎组的患者有乙型肝炎家族史的比例分别为2.2%和47.5%，母婴传播的比例分别为56.3%和93.7%，在肝硬化患者中高达96.4%的患者均为母婴传播感染[4]。因此，我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐，如果HBV DNA阳性，ALT正常或未达到2倍正常值上限者，“有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：①存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。②ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。③ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄>30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。④存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。”
肝功能是乙肝抗病毒治疗的一项指标之一，但不是唯一的硬指标。肝功能正常不等于肝脏没有病变，乙肝病毒感染者要定期监测，不要被1次肝功能正常所蒙骗。定期监测，全面评估，及时治疗，才能防止乙肝病毒感染者的疾病进展。
References
[1] Lai M, Hyatt BJ, Nasser I, Curry M, Afdhal NH. The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection. J Hepatol. 2007. 47(6): 760-7.
[2] 敖飞健, 何清, 张斌等. ALT小于2倍正常值上限的慢性乙型肝炎患者肝组织病理学分析及抗病毒治疗时机探讨. 中国病毒病杂志. 2013. 3(3): 219-223.
[3] 杨春霞, 杨微波, 范晶华等. 不同年龄段慢性乙型肝炎病毒携带者肝活体组织的病理分析. 中华肝脏病杂志. 2011. 19(12): 881-883.
[4] 曹忆嵘, 彭利军, 欧阳阳阳, 王吉耀, 郭津生. 乙型肝炎病毒感染患者肝硬化发生相关临床危险因素评价. 肝脏. 2013. 18(4): 211-215.
