湖南攸县的徐先生，48岁，因出现全身皮肤、巩膜黄染1周到医院就诊，检查发现AFP显著升高，增强CT发现右肝仅2.3cm大小肿块。
有肝癌特征影像学表现，临床诊断肝癌。早期肝癌本该首选手术，但徐先生却被告知没有了手术机会。抱着忐忑之心，近日，徐先生到湖南省第二人民医院肿瘤科就诊。
肿瘤科唐三元教授接诊了徐先生，并做出了详细解释。外科手术治疗一直是肝癌患者重要的手段，可以显著延长总生存期。
但据统计，肝癌患者就诊时能获得手术切除机会的只占20%-30%，其中，乙型肝炎并肝硬化是导致不能手术的一个很重要原因。
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特别是在我国，病毒性肝炎、肝硬化是肝癌发生的首要高危因素，乙肝病毒携带者肝癌发病率明显高于正常人群，有文献报道，由乙肝病毒感染引起的肝细胞性肝癌约占80%，由此可知，病毒性肝炎与肝癌的发生极为密切。
而徐先生正是合并了长期慢性乙型肝炎、肝硬化病史，且肝功能不全。
唐三元教授说，虽然许多人已经意识到了病毒性肝炎和肝癌发生的联系，但是临床中我们还是可以发现有部分患者未能引起重视。
首先是乙肝病毒感染患者的治疗，评估患者是否需要抗病毒治疗，主要是从乙肝病毒DNA水平、ALT指标水平和肝脏疾病的严重程度来评估。
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对于出现恶性、呕吐、乏力及黄疸等相关临床症状或者肝功能指标异常者，其往往会主动就医，并积极接受检查及治疗。
但是，那些没有临床症状、肝功能指标检查正常的HBV感染患者，会因为自觉身体好，而不积极就医，但是事实应该怎样呢？
中国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中已经明确提到，对于HBV-DNA阳性患者：
1、ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄>30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。
2、存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。
所以，对于自身没有症状且肝功能指标正常患者，抗病毒治疗同样不能忽视，应该积极配合医生完善检查，明确有无抗病毒治疗指征，以免延误治疗。
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另外需要提出的一个问题是，乙肝患者抗病毒治疗的依从性。
抗病毒治疗是一个长期过程，对于肝硬化、肝癌的患者甚至需要终身服药，但临床医生常常会遇到许多擅自停药的患者。突然停用抗病毒药物可以导致乙型肝炎再活动，严重时可能出现肝功能衰竭。
徐先生患有慢性乙型肝炎病史10余年，肝硬化5年，曾按医嘱口服抗病毒治疗2年，但2017年初擅自停用抗病毒药物，半年后检测HBV-DNA＞3×10^5 IU/ml，胆红素、转氨酶显著升高，提示活动性肝炎。
此时他的肝功能已经是Child-Pugh C级，有脾功能亢进，继发严重的白细胞、血小板减少，凝血功能障碍。
所以，就诊时即使诊断为早期肝癌，也因合并各种并发症而没有手术机会，同时也存在其他局部治疗手段（TACE、放疗等）的禁忌症，极大地耽误了肿瘤的治疗。因此建议乙肝患者，一定要听从医嘱，坚持服药，定期复查。
唐三元教授介绍，虽然目前大部分肝癌患者确诊时已经失去手术机会，但随即医疗技术的发展，其他有效的局部治疗手段仍有很多，特别是立体定向放射治疗，近年来在肝癌治疗中的地位越来越重要。
立体定向放疗是一种精确放疗，采用大剂量低分割放疗模式，在提高肿瘤照射剂量，减少正常组织受量，从而减少肝损伤，为患者可耐受，特别对于不能手术的早期肝癌患者，更不失为一种好的治疗手段。
目前，徐先生经过再次抗病毒、护肝、脾栓塞治疗脾功能亢进等治疗，立体定向放射治疗-γ刀（陀螺刀）治疗，病情有所好转。
（编辑Belle）
湖南医聊特约作者：湖南省第二人民医院肿瘤科张丽娟
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