产科人员熟练有序的抢救，为挽救孕妇及胎儿生命发挥了极大的作用。
编辑 | 白勺
来源 | 医学界妇产科频道
产科急救是件大事，关系到两条生命的存亡。如何做到抢救时不慌不忙、井然有序？平时的演练对于提高抢救水平至关重要。
6月3日，“第四届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛”上，产科急救演练团队真实还原了羊水栓塞紧急剖宫产的急救流程。
演练病例简介
推床产妇，38岁，G4P2，38+1周，阵发性下腹痛伴少量见红3小时。平素月经规则，停经30+天尿IPT（+），规律产检，产检无殊。16:00起自觉阵发性腹痛，伴少量见红，无阴道流水，19:00 急诊来我院，宫缩15秒／3-4分钟，胎心率122次/分，查宫口开2cm，先露头-2，羊膜囊凸，收入产房待产。2-0-1-2（2次顺产），查体无殊，估计胎儿体重3000克。
注：为保障医疗安全，演练参与人员使用最少人数。其中包括3名一线产科医生，1名二线值班医生，3名助产士，1名麻醉医生常驻产房，另1名麻醉医生常驻妇科手术室。产妇临产后常规留置18G静脉留置针。
进入待产室后，20:00孕妇发生心脏骤停。抢救演练现场如下↓↓↓
急救演练视频
主要抢救策略——
1、就地抢救
首诊助产士X：寻求帮助+心肺复苏（基础生命支持）
高年住院医生A：判断病情，一线处理（肾上腺素+氢考），请示一线主治
一名助产士Y：执行医嘱
一名助产士Z：专人负责左推子宫，间断听胎心
一名医生C：协助心肺复苏（面罩给氧）
一名医生D：推除颤仪，查备用电，记录抢救经过，计时！
2、术前
专人指挥抢救（一线主治B）
医生A接替助产士X，心肺复苏
麻醉医师1接替医生C，准备气管插管
做好濒死期剖宫产准备（助产士X、Y，紧急手术包）
尽早除颤
复苏4分钟无效，行即刻剖宫产
申请血
报科主任
敲黑板，划重点——
濒死期剖宫产（在开始心肺复苏后实施的剖宫产）。
0-4分钟：基础心脏生命支持（BCLS）+高级心脏生命支持（ACLS），同时准备剖宫产（CS）；
4分钟法则：仍未恢复自主循环，开始CS；
5分钟法则：胎儿娩出。
多少孕周开始应实施濒死期剖宫产？
SMFM：23周；
AHA：20周or脐水平或以上。
3、术中
快速手消毒及腹壁消毒
启动危重孕产妇抢救流程
儿科团队尽早就位
麻醉机至床旁
手术技术：纵切口，积极处理宫缩乏力
再次电除颤
MTP
子宫切除
动态复查血检并处理
敲黑板，划重点——
大量输血方案
红细胞：血浆：血小板（1:1:1）
目标：
血小板＞50x10^9/L
APTT在正常范围1.5倍以内
子宫切除的时机——积极处理产后出血，短期内无法控制者
宫缩剂：前列腺素、麦角新碱
宫腔填塞：纱布或球囊
子宫压迫缝合术：B-Lynch缝合
子宫动脉栓塞
4、术后
子宫送病理
留置腹腔引流管
冰帽、降温垫亚低温
光谱抗生素预防感染
弹力袜预防DVT
敲黑板，划重点——CPR后续治疗：
血氧饱和度：94%-98%；
动脉血压：平均动脉压65mmHg；
血糖：7.8-10.0mmol/L；
亚低温治疗：目标温度为32-34℃，持续24小时；
血管活性药物；
心脏正性肌力药物；
液体限制。
6月4日红房子论坛还在继续，黄浦产房就接诊了一位不一样的二胎产妇。
王女士，38岁，妊娠37+3周，上午10点半发现自己破水，12点来我院就诊，拟“胎膜早破”收入院。2009年曾足月分娩过一个孩子，有慢性肾炎近10年。王女士孕早期就在我院门诊建卡，定期产检，除了由于慢性肾炎导致的尿常规一直有蛋白和红细胞以外，各项化验指标均正常，妊娠33周左右复查的血常规、肝肾功能、凝血功能也都没有异常。入院以后，完善母胎监护后，根据常规给王女士进行催产素引产，14点以后一阵急促的电话铃打破了片刻的平静：
“喂，产房吗？我这里是检验科，有危急值！”
值班医生赶紧刷新报告，汇报当班主治医生“肝酶上升、胆红素上升、肌酐上升！”
当班主治立即赶到王女士床旁，仔细查体，追问病史得知王女士近一周食欲下降，今天早上还出现了恶心。这一系列的线索串起来，莫不是产科特有的危急重症——妊娠期急性脂肪肝？
敲黑板，划重点——
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又称急性黄色肝萎缩。发病率为1/7000~1/20000，多发生于妊娠晚期，平均发病孕龄在35~36周，也有在妊娠23周发病的报道。
早期识别和诊断
Swansea标准其诊断AFLP的敏感度和特异度为100%和57%，对肝细胞脂肪变性的阳性预测值为85%，阴性预测值为100%。
在无其他疾病可以解释的情况下，符合以下6项或6项以上指标即可确诊：
“立即保肝治疗！问一下凝血的结果！”
半小时后检验科再次打来电话“出凝血指标下降、纤维蛋白原下降！”
根据病史、体检和化验指标，高度怀疑是妊娠期急性脂肪肝了，“再重新复查一套血，立即申请血浆、低温冷沉淀和纤维蛋白原。汇报产科主任！”
15点的时候王女士宫口已经开6cm了，产科顾主任电话指示立即告病重，考虑到王女士系经产妇，已经临产，短期内可经阴道分娩，目前一般情况尚可，可以在等待血制品的过程中，在严密母胎监护下继续试产。
“15点22分，是个妹妹！”在产科医生、助产士、新生儿科医生的共同努力和陪伴中，王女士顺利分娩了一个健康的女婴。
“这样的高危产妇需要积极处理第三产程，催产素、卡贝、欣母沛促进子宫收缩，预防产后出血！”
“一阵阴道流血较多，快要15分钟了，人工剥离胎盘！”
16点产科主任顾主任到场继续指挥抢救，产后继续输注血浆和凝血物质、保肝、预防感染、维生素K1帮助肝脏生成凝血因子、预防肝性昏迷等对症支持治疗。
敲黑板，划重点——治疗
基本原则：早期诊断、及时终止妊娠与最大限度的支持治疗。
一旦诊断为AFLP，建议立即准备终止妊娠。
如诊断时为早期AFLP，孕妇已正式临产，一般情况尚可，未发现胎儿窘迫的证据，可短期引导试产，但需在产程中严密观察母儿情况，检测凝血功能，分娩过程中尽量减少母亲体力消耗，行会阴侧切或阴道助产等方式缩短产程，放宽剖宫产指征。
必要时促胎肺成熟；
纠正凝血功能紊乱；
积极处理产时产后出血；
预防低血糖，维持水电解质平衡；
处理肝功能损害（内科治疗、血液净化或人工肝）。
值班医生依次汇报妇保所、危重孕产妇抢救中心，联系会诊和转院。顾主任对这次实战抢救中整个团队的协作表示肯定，由于各种产科干预和处理都非常及时，产妇得以转危为安顺利分娩，但是妊娠期急性脂肪肝的产妇在产后仍可能面临病情进展，甚至各器官功能障碍或衰竭，因此多学科多科室综合协同治疗是很有必要的。
编者按：从演练的羊水栓塞抢救到实战的妊娠期急性脂肪肝抢救，百般状况，其病情变化非人力所能预测。所幸，平时急救演练的存在为实际操作奠定了扎实的基础。当然，急救现场的随机应变能力也是十分重要。
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