导读：医源性因素，特别是药物治疗，可能导致患者发生心衰，给临床诊疗带来很大的风险，值得临床高度重视。
作者：刘严（清华大学玉泉医院）
来源：“医脉通”（ID：medlive）
医源性心衰，是指原临床无心衰表现的患者，在实施某种治疗方法后突然出现了心衰的表现，或原有的轻度心衰病情突然加重，心衰分级提高1级以上。医源性因素，特别是药物治疗，可能导致患者发生心衰，给临床诊疗带来很大的风险，值得临床高度重视。
第一年住院医的时候在心内科工作，晚上被派去眼科病房急会诊（二线因故不能到场）。一名老年男性患者出现了憋气的症状，双肺底可闻及湿罗音，看来看去就像个左心衰，可是入院检查都做了，基本上都是正常的。患者因青光眼准备手术，既往有高血压病史，但是入院后血压一直都是稳定的。想来想去都不明白患者为啥心衰了？翻看医嘱单，除了几种眼药水，还有输液药物甘露醇，已经输了近一周了。哦，大概这就是原因。请示二线，按照左心衰进行治疗，利利尿、强强心，患者症状很快好转。
虽然医源性心衰的相关文献不是很多，但却是临床上不容回避的问题。药物引起或加重的心衰很常见，甚至一些治疗心血管疾病的药物都会导致心衰。比如临床上常用的β受体阻滞剂，如何应用被争论了很多年。虽然指南上推荐β受体阻滞剂用于治疗慢性心衰，但是可能加重心衰仍旧是个无法回避的问题。美国心脏协会（AHA）在2016年发布了一项科学生命，有关“可能引起或加重心衰的药物”，种类之多，叹为观止。本周就来扒一扒那些常用的可能引起或加重心力衰竭的药物。
增加血容量的药物
老年患者的心血管系统发生退行性变化，心脏储备能力下降，加之合并有很多其他慢性疾病，血容量快速增加常会导致严重的心衰。而儿童和孕妇对于血容量变化也相当敏感，快速补液就可能导致心衰。
摄取钠盐过多、快速输入液体、输注胶体溶液、大量快速输血等都可能导致患者血容量增加，心脏前负荷加大，超过心肌代偿潜能，使心脏排血量降低而出现心衰。
医生们对于控制液体量、输液或输血速度比较关注，但往往会忽略甘露醇。作为渗透性利尿剂，其机制就是利用血液渗透压增高，使得组织中的液体进入血液循环，再通过肾脏排出。虽然是利尿剂，但其作用过程会导致血容量增加，因此慎用于心衰患者，也要谨慎用于可能发生心衰的高危人群。应用甘露醇时还要警惕它对于肾脏的损害，长期应用可能诱发急性肾损害，而诱发或加重心衰。
钙通道阻滞剂
钙离子参与心肌运动，钙通道阻滞剂可以阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，而起到舒张血管、减弱心肌收缩力、降低心肌耗氧量的作用。部分钙通道阻滞剂可以使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心率降低。
地尔硫?、维拉帕米具有较大的负性肌力作用，诱发或加重心衰的可能性较大，因此禁用于心衰患者。而硝苯地平也榜上有名，诱发心衰的可能性为中等。曾经，钙通道阻滞剂作为降压药物不被推荐用于心衰患者，但近些年随着相关循证医学证据的丰富，这个观念已经有了改变。AHA/ACC指南指出，高血压是射血分数保留型心衰（HFpEF）的主要病因，而钙通道阻滞剂可以缓解高血压，改善HFpEF患者的预后；但考虑到钙通道阻滞剂的负性肌力作用及该药物可能造成的恶性心血管事件，应避免用于射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的降压治疗。
临床上，钙通道阻滞剂应用相当广泛，并且经常和β受体阻滞剂联合应用，由于用量不大，也很少会发现诱发心衰的情况。但是，如果是用于治疗心衰患者，还是谨慎选择，注意避嫌为好。
抗心律失常药物
抗心律失常药物具有负性肌力作用和致心律失常作用，因此可能会加重心衰。榜上有名的包括氟卡尼、丙吡胺、索他洛尔、决奈达隆。实际上，这些药物笔者从来没用过，所在的医院药房根本就没有。除了这些药物，其他用于治疗心律失常的药物也需要当心。
β受体阻滞剂不用说了，大量应用对于心肌的抑制作用不可小觑；钙通道阻滞剂中的非二氢吡啶类药物对于心功能都影响不小；就连常用的普罗帕酮都有引起急性左心衰的报道。
思前想后，就是胺碘酮最安全，受到了广泛推荐。胺碘酮的负性肌力作用较轻，其降低外周阻力的作用降低了后负荷，使负性肌力的作用被抵消。
围手术期用药
围手术期患者常发生心衰，虽然术前进行了谨慎的心血管风险评估，但围术期心衰还是经常出现。其中，围手术期用药成为了诱发或加重心衰的重要因素。外科患者术中或术后莫名其妙发生心衰被叫去会诊、帮助抢救的，有木有？
吸入性麻醉药具有抑制心脏、减弱交感活性的作用；注射型麻醉药具有负性肌力作用，可以抑制肾上腺功能，并导致血管舒张。这些麻醉药品可以即刻诱发急性心衰，也可延迟作用。榜上有名的药物包括地氟醚、安氟醚、异氟醚、七氟烷、依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚、和右美托咪啶等。
术后常用的止痛药物也可能引起或加重心衰，虽然心内科医生都比较重视，但这一类药物常被外科医生忽视。此类药物包括非选择性COX抑制剂和选择性COX抑制剂。仔细阅读这些药物的说明书，都可以找到对于心血管风险的提示，但是临床医生基本对此段文字予以忽略。
针对多种COX-2选择性或非选择性NSAIDs药物持续时间达3年的临床试验显示，此类药物可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加，其风险可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2选择性或非选择性药物，可能有相似的风险。有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者，其风险大。即使既往没有心血管症状，医生和患者也应对此类事件的发生保持警惕。应告知患者严重心血管性的症状和/或体征以及如果发生应采取的步骤。
患者应该警惕诸如胸痛、气短、无力、言语含糊等症状和体征，而且当有任何上述症状或体征发生后应该马上寻求医生帮助。
如果患者具有发生心血管事件的高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟），采用本品治疗前应认真权衡利益风险。有高血压和/或心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用。
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和所有 NSAIDs 一样，帕瑞昔布可导致新发高血压或加重已有的高血压，其中的任何一种都可以导致心血管事件的发生率增加。服用噻嗪类或髓袢利尿剂的患者服用NSAIDs 时，可能会影响这些药物的疗效。高血压患者应慎用帕瑞昔布。
——节选自「注射用帕瑞昔布钠」说明书（一种临床常用的术后镇痛药物）
抗肿瘤药物
抗肿瘤药物的心脏毒性不用特殊说明，化疗过程中发生急性心衰的患者相当多，临床上常用的蒽环类、烷化剂、紫杉烷类、肿瘤抗代谢药物等都榜上有名。
近些年越来越被推崇的生物制剂靶向治疗药物也被广泛应用，其细胞毒性、抗体作用、显著升高血压等机制常导致心功能受损。抗肿瘤药物引发的心衰在中断用药后部分可很快逆转，部分则需要3~4周时间才好转。
神经系统药物
神经系统药物可以兴奋或抑制交感神经、破坏心肌纤维、造成血管损伤、产生负性肌力作用，导致患者心功能下降。有些药物在停药后心衰可逆转，但很多药物在停药后心衰也不可逆转。
临床上常用的抗癫痫药、抗抑郁药、抗帕金森药物、抗精神病药物，乃至抗偏头痛药物，都可能导致心衰。
随着临床对精神疾病的重视，诊断病例越来越多，大部分患者需要长期、联合用药，其中不乏老年患者和儿童，潜在的心衰风险不容忽视。而实际上，临床精神科医生常对心衰的症状和体征不甚了解，也不会常规对于患者用药后有无心衰早期症状进行询问，因此想要早期发现比较困难。
其 他
其他可能引起或加重心衰的药物还很多，比如抗真菌药物、抗疟疾药、免疫抑制剂、眼科用药、血液系统药物、降糖药物等。
临床上，医源性心衰比较常见于特殊人群，如老年人、儿童、孕产妇等，特别是有高血压或其他病史的患者；也比较常见于围手术期、围产期、化疗后等特殊时期，稍不留意就可能引发急性心衰，导致严重后果。因此，在临床治疗用药时要特别留意高危患者，提前预防，密切监测，及时发现。对于已发生心衰的患者，要立即停用可能引发或加重心衰的药物，使用合理的药物替代，并立即给予改善心衰的药物进行治疗。
参考文献：
Robert L. Page, Cindy L. O’Bryant, Davy Cheng, et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e32-e69.
（原标题：临床用药，警惕医源性心衰！）
