高血压脑出血的外科治疗进展
在西方国家，脑卒中是继心脏病和肿瘤疾病之后的第3位死亡原因，在中国脑卒中却是首要的的死亡原因。高血压脑出血严重危害人群的健康，2013年我国一项脑卒中流行病学调查显示，高血压脑出血年龄标准化的患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/100000，246.8/100000人和114.8/100000，其中出血性脑卒中的发病率和患病率分别占总卒中的23.8%和15.8%，发病率在地域划分上，农村高于城市，发病率趋势上看，我国有一条从北至南梯度下降的脑卒中带，北方和中部地区卒中负担最重，高血压脑出血会给个人、家庭和社会带来非常沉重的经济负担。
脑卒中发生后，治疗效果与多方面因素相关，《中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识》（2015），内容包括院前与急诊室的急救管理，非手术治疗和手术治疗，复发的预防、早期康复和临终关怀等，但是，脑出血发生后，脑内血肿清除在整个治疗过程中是非常关键的一个环节。2004年在国际卒大会（ISC）提出“血肿体积减少越多，患者预后越好”的观点，提示手术清除高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）脑内血肿的重要性。目前脑内血肿清除的手术方式有骨（窗）瓣开颅显微镜血肿清除、微创小骨窗内镜下血肿清除、微创钻孔血肿腔置管引流加尿激酶溶解术等多种方式，近5年来，外科手术治疗脑出血取得了长足的进步，主要是内镜手术通道的发明和配套的内镜手术器械及相关新技术的应用如3Dslicer，手机APP等软件及增强现实技术（AR），虚拟现实技术（VR）在手术中的辅助应用，大大地提高了脑内血肿定位和穿刺的准确性。
近几年来陈晓雷教授团队在全国各地开展的内镜脑出血清除培训班，激发了广大神经外科医师的兴趣，推广了内镜在脑出血中的应用，取得了不错的治疗效果。现就高血压脑出血外科治疗方面的进展，包括脑出血后脑损伤的病理生理、手术方式、手术时机和手术适应证等方面做一综述。
1.脑出血后脑损伤的病理生理学机制
高血压导致的脑出血是脑内出血最常见原因，其他原因包括淀粉样脑血管病、脑肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤及动静脉瘘。神经节区（壳核、尾状核、丘脑）是最常见的出血部位，然后依次是脑叶，小脑和脑桥。脑出血发生后血液自脑血管内流出并迅速聚集在脑实质内，导致脑局部正常解剖结构的破坏，局部压力增高，最初的损害发生在脑出血后数分钟到数小时，是血肿形成后形成占位效应导致的结果，其损害程度取决于血肿的量和扩大速度等动态情况。
继发性损伤很大程度取决于最初血肿体积，年龄或者脑室大小，并通过血液细胞毒性、代谢亢进、兴奋性中毒、扩散性抑制、氧化应激和炎症反应等病理通道起作用，脑组织内血凝块形成是触发继发性脑损伤的主要原因。红细胞降解产物如凝血酶、铁离子在继发性脑损伤中发挥关键作用。根据MR和电镜等手段研究显示，脑出血后超早期（1~4h）血肿周围低密度病灶主要是由血凝块收缩、血清成分析出形成所致，而非血管源性脑水肿或者细胞性脑水肿形成导致的。脑出血后期继发性灶周水肿以血管源性水肿为主，而细胞性脑水肿少见。
出血后水肿包括血清渗出为主形成超急性期水肿和以细胞毒性机制为主的继发性水肿（>24h），后者常导致血管源性脑水肿和代谢紊乱。血肿在吸收的过程中释放的凝血酶、铁离子是导致灶周水肿的主要原因，红血球溶解后，脑组织中铁离子浓度达到了非常高的水平，氧化应急反应导致了铁离子诱导的脑损伤，抗氧化剂能阻止血红蛋白诱导的神经元细胞的毒性反应。有研究表明凝血酶抑制剂阿加曲班，可以减轻脑水肿，去铁胺能减轻脑水肿，减少脑萎缩和神经功能缺损。
血肿周围脑组织局部存在微循环和代谢障碍，主要由血肿、血凝块导致占位性效应和血凝块红细胞溶解的后续破坏降解释放的炎性因子和凝血（凝血酶）级联反应，血红蛋白降解产物等综合导致的。由此可见手术及时清除损伤组织（血肿及其周围液体和坏死脑组织）对可能获得更快更有效的康复是必须的，因为血肿清除后可以减少有害病理过程的时间。脑出血导致脑损伤的发生机理提示，早期外科手术尽可能多地清除脑内血肿可以从开始就很大程度上避免或减轻脑内血肿造成的继发性脑损伤。
2.手术方式
2.1显微镜下脑内血肿清除术
上世纪50年代开始，神经外科步入显微神经外科时代，80年代随着显微镜的逐步普及，高血压脑出血的显微手术治疗取得了很大的进步。小骨窗入路，经侧裂-岛叶入路清除基底节去脑内血肿的方式日臻成熟。21时纪初，赵继宗等国内一组多中心前瞻性对照实验结果提示微骨窗入路及CT引导吸引术组治疗高血压脑出血的手术病死率与致残率，以及预后的改善情况，优于传统开颅组。钟志宏等根据基底节血肿的位置提出了CT分型，指导选择手术入路，依据血肿中心与内嚢膝部的位置关系分为侧裂一岛叶的前点和经中央沟下点一脑岛2种入路，结果提示该方法清除基底节区血肿效果可靠、再出血概率少，具有微创、神经功能恢复好等优点。
近来朱文昱等提出改良的经侧裂一岛叶入路，不松解侧裂静脉，避免分离侧裂蛛网膜和损伤侧裂内的血管。经侧裂Sylvian点及前升支暴露岛叶中部，利用导航确定进入血肿腔的最佳角度，可以准确找到大脑中动脉水平分支的出血点止血。一些对比显微手术和内镜手术、立体定向穿刺术的临床对照实验，提示显微手术耗时长，出血多，创伤大的缺点，而且显微镜清除血肿在术中容易迷失方向，导致血肿残留，另外脑压板不均匀牵拉容易导致出血和继发性脑损伤，在脑疝形成后或者不具备内镜或者钻孔置管引流等时，作为一种备选方案。将来可配合内镜通道使用，可能会减少副损伤。
2.2内镜高血压脑内血肿清除
1983年Auer等初次将神经内镜用于清除高血压患者自发性脑内血肿，所用工具和方法如下：术中超声辅助穿刺血肿，经过特殊设计了的尖端直径6mm内窥镜管，用温度为37°C，压力10~15mmHg的人工脑脊液持续冲洗维持术野清晰，另外一个独立的内镜通道用来吸除血凝块和血染的人工脑脊液，整个手术过程在捆绑在内镜设备上的微型摄像机的监视下进行。血肿腔脑组织渗血用嵌植在内镜上的钕：钇铝一石榴石激光止血，术后常规留置外引流管。6月随访结果显示和内科药物治疗相比较脑叶血肿的死亡率大大降低（内镜组30%vs内科药物组70%），对于位于基底节区（壳核、尾状核、丘脑）血肿，内镜组并不优于药物治疗组，但显示了内镜组患者有更好的生存质量和更多的存活机会的一种趋势。该方法操作主要是在水环境中完成的，视野不太清晰，操作时间较长，用内置激光器止血，止血效率不高。
1999年Cho等改进了内镜手术工作通道和止血工具，用直径8mm不锈明钢质作为手术通道，4mm内镜带冲洗系统做光源，一体式单极电凝吸引器吸引和止血可以同时进行，该临床实验入组90例患者，历时4.5年，比较了内镜手术、立体定向抽吸术和开颅手术的治疗效果，结果提示内镜和立体定向吸引手术都是微创手术手术，都具有并发症和死亡率低、有效的特点，但是立体定向吸引手术术前等待时间更长，内镜手术可能是立体定向吸引的一种合适的替代方法。开颅手术只有在不具备内镜或者立体定向吸引手术时采用，主要用于脑内大血肿时的紧急减压。内镜手术通道为不透明的钢质鞘。
Kuo2008年用定制的透明塑料套（外径10mm，长度5、7、9、12、15 cm不等），超声实时引导下穿刺，“wait-and-see”盐水冲洗法止血，找到出血点用棉片轻轻压迫并用生理盐水冲洗2分钟，出血停止。该研究纳入68例病人，术后6月随访结果提示，再出血率，发病率和死亡率低于文献报道的开颅手术。但是该手术通道直径小，不能用常规双极电凝止血。Hsieh等对内镜手术器械和手术入路的改进做了一些探讨，认为经额入路优于经颞部入路。
2009年徐兴华等用自主研发的一款内镜穿刺和工作通道系统，形成远端直径约1.5 cm透明手术通道，吸引器和单（双）极电凝器和内镜头（直径4mm，长18 cm）可以在通道内同时操作，血肿清除率高，止血可靠，所有操作均可在直视下进行。该组历时5年，纳入151名患者，其中内镜组82人，开颅组69人，6月随访结果提示内镜组创伤更小，效率更高，还可以提高幕上脑出血患者的预后。除了应用新型内镜手术通道外，3D-slicer软件、AR、VR、手机APP软件等技术也被应用到内镜脑内血肿的定位和穿刺中，大大提高了脑内血肿的定位和穿刺的准确性和安全性，优化了内镜手术操作的学习曲线。近5年来，不同单位的医师用同样的内镜手术通道系统，均取得了满意的手术疗效。
2009年朱广通等应用医用胶片（CT、X、MRI）和无菌手套手指等自制的简易手术通道，先用显微镜分开部分外侧裂和岛叶，然后沿穿刺通道置入拇指大小的自制胶片卷通道，然后在直视下清除脑内血肿，该手术同时体现了显微镜和内镜的优势，但是过程较繁琐，手术通道的制作随意性比较大。2012年Labib等在美国11个神经外科中心做了一项影像导航下经过脑沟脑通道技术行脑内血肿清除术的多中心前瞻性研究MISPACE（minimally invasive subcortical parafascicular access for clot evacuation），该入路包含以下5个优势特征：影像图像判读和穿刺轨迹规划、动态影像导航、无创通道系统、体外高清光源、自动化无创清除术。
高强度的外视光源（类似望远镜），导航系统和自制的脑通道系统的应用以及沿着皮层下纤维束导入脑通道系统，保护白质纤维束，使得血肿的定位准确，可以和显微镜手术一样同时双手操作2种手术器械，手术效果显著。该研究纳入39名患者，术后6月随访结果显示52%的患者mRS评分2分（轻度残疾，能够自己照顾自己）。内镜手术的优势就是操作的可视化，视野大，图像清晰，创伤小，但是要维持术野清晰就是一个难题。最初脑室镜在水介质环境中工作，主要是观察，操作通道要与光源通道在同一个鞘中间，狭小的空间极大地限制了很多器械的使用，所以被称之为镜中镜。现在已经过度到了镜外镜，主要在空气环境中操作，和脑室镜比较，镜外操作视野维持变得简单、清晰，可用的操作器械非常丰富，手术变得更便捷和高效，使得颅底疾病的手术指证得到了极大的扩大。所以说，内镜脑出血临床应用近来飞速发展，很大部分归功于高效的内镜通道系统的改进。
2.3立体定向血肿抽吸术
又称为微创钻孔血肿腔置管引流术，是将引流管植入血肿腔，通过抽吸、纤溶药物辅助血肿液化等降低颅内压，减少血肿对脑组织压迫以及血肿分解产物的神经毒性作用，避免周边的缺血半暗带发展成为坏死区，提高患者临床预后。可在床旁局麻下操作，具有省时、快捷，操作简单，对硬件要求不高等优势，是目前治疗高血压脑出血的常用的方法之一。
血肿定位非常重要，目前国内有多种定位方法：框架三维坐标立体定向、术中导航系统、术中超声、常规的CT/MRI定位等，现在还有的做多点穿刺置管引流，提高血肿清除率，也有文献反对多点钻孔，由于可能会增加颅内感染的风险。临床研究提示，微创钻孔引流治疗效果优于开颅显微血肿清除术。由于存在操作中置管时非直视下操作，盲穿时可能导致颅骨、硬脑膜和皮层血管出血，术中不能止血，是该方法最大的隐患，另外首次操作后血肿清除率低，术后置管注射药物等操作可能导致再出血，感染等并发症。可以用于脑疝患者床旁急救初步处理，或者作为高龄患者或者器官功能障碍等不能耐受全麻手术患者的优先选择。神经内镜血肿清除术和立体定向碎吸加尿激酶溶解术疗效比较的文献不多，Cho等认为，由于术前等待时间长，神经内镜血肿清除术很可能是立体定向碎吸术合适的替代者。
3.手术适应证和手术时机
到目前为止，高血压脑出血的手术适应证和手术时机还是没有统一的标准。但是，各个单位临床研究的文献报道略有不同。开颅组：超早期手术是指发病后7小时内进行手术清除脑内血肿，有些学者认为6~8h以内采用此法效果好。脑出血后血肿形成导致血肿周围形成”缺血性半暗带”，其原因是血肿周围局部血流量降低的结果，该区的脑血流的早期恢复取决于早期尽可能多的清除血肿。故宜在出血后超早期（7h内）手术治疗，目的就是尽早清除血肿，防止再出血，减轻继发性损害、保护半暗带的细胞。此时间段脑水肿不重，脑组织易于分离，有利于显微手术操作。有的病例组手术时间是在发病后4~6h内手术。内镜组：徐兴华等幕上基底节区和皮层下血肿量>20mL，GCS>5分，手术时间在发病后48h内。Auer等报道丘脑，皮层下，壳核的血肿体积大于10mL，有神经功能缺损和或意识障碍，年龄30~80岁，发病至治疗48h内。Cho等基底节区血肿体积>25mL，GCS9~13分，发病到手术不超过24h。Labib M等报道血肿位于脑叶，神经节区，血肿量>27mL，术前GCS评分5~15分，发病后16~66h手术。
朱广通等报道位于基底节去血肿体积大于30mL，术前GCS评分8~12分。Nagasaka T等报道尾状核和脑叶的血肿量大于31mL，小脑出血直径大于3 cm，丘脑出血大于20mL，或者存在急性脑积水；Kuo等报道适应证为壳核>30mL，丘脑出血>20mL，脑室内出血合并脑积水，皮层下出血>30mL同时存在中线结构移位大于5mm，84%病人在发病后4h手术，术后再出血率1.5%，提示早期手术（4h内）是可行的和安全的，早期手术可促进早期的康复。立体定向钻孔引流组：目前大部分学者认为穿刺抽吸置管引流术最佳手术时间为出血后6~24h。这样一方面可减少再出血风险，另一方面可避免脑组织神经功能不可逆性损伤。
4.展望
鉴于目前对高血压脑出血是选择内科保守治疗还是手术治疗仍有争议，另外，微创治疗包括内镜血肿清除和立体定向吸引术，各自的优势还没有充分证据，因此，陈晓雷等主持申请一项多中心、随机化对照实验，即幕上高血压脑出血微创手术与开颅手术多中心、随机对照试验（MISICH）（Minimally-invasive Surgery Versus Craniotomy in Patients With Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage（MISICH））计划在全国10个临床实验中心招募1350名符合条件的高血压脑出血患者，目的是与开颅组比较，内镜组和立体定向组是否会提高幕上脑出血患者的预后，结合不同的病情找出最佳的手术方式。期待MISICH临床多中心研究结果。
总而言之，目前在新的循证医学证据面世之前，高血压脑出血手术方式的选择，需要结合各个单位实际情况来决定，包括硬件设备，手术医师经验和所掌握的手术技能，术后医疗单位的患者管理水平等综合考虑，高血压脑出血患者的个体化治疗是今后的发展方向。
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