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【居家康复第69讲】高血压是我国老年人群最常见、患病率最高的慢性疾病，估计目前我国高血压患者至少有2亿，且呈现出越来越年轻化的趋势。而目前高血压还没有根治的方法，只能靠改变不良的生活方式和服用降压药物来控制。当被诊断为高血压时，患者常常需要对高血压进行干预，其中包括应用降压药物进行治疗。但很多高血压患者，在服用降压药后血压却总是降不下来，然而，临床研究显示许多降压药的有效率高达80%~90%，那么吃降压药了血压却总是降不下是怎么回事？该怎么办呢？针对这个问题，下面笔者来说说。
首先要说明的是，不是一吃降压药就要求血压降到目标水平，在开始治疗阶段，吃药3、4天血压没有明显下降，是正常现象，在这时不要随意换药，否则不利于血压的控制。我们心中一定要明白：降血压并不是越快越好，一般血压在数周到数月内达到目标水平（一般为140/90毫米汞柱以下）也是可以的。不过不少高血压患者，在长时间服用降压药后，血压仍为达到目标水平。对于这种情况，我们应该积极寻找原因，针对具体原因采取一定的措施。可能的原因和对策如下：
1、降压药物治疗方案不合理
使用降压药的原则是根据病情的轻重、个体化的差异、有无合并其他疾病以及个人的耐受性等因素来选择药物的种类和服用的剂量。医生在确定治疗方案的时候，是很难百分百明确适合某一个体的药物种类以及剂量，需要在治疗过程中，不断调整治疗的方案。在长时间服用降压药不见效，可能是因为没有选对药物，或采用了不合理的联合治疗方案，或采用有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性。总之，在很多时候降压效果不理想是因为所选择的治疗方案不合理所致。因此，当血压长时间不达标时，应及时复诊，并在医生的指导下，调整治疗方案，选用适合自身的降压药物。
2、生活方式未获得有效的改善，或者没有控制其他危险因素
很多高血压患者认为自己吃降压药了就可以高枕无忧了，想干嘛就干嘛，只要按时吃降压药就行了。但殊不知，高血压患者除了合理、规范的长期服用药物控制血压外，还应该遵循健康的生活方式，包括控制好体重、减少钠盐的摄入、补充钾盐、减少脂肪的摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力等，但如果不注意调整生活方式，比如继续吸烟、饮酒、体重或食盐摄入未得到有效控制、睡眠不足、生活没有规律、过度劳累等，尤其是饮食钠摄入过多会抵消降压药作用；在这些情况下，单纯服用降压药是很难控制血压的，也不会产生理想的降压效果。另外，各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。有证据表明，在高风险个体，血压控制是比较困难的，经常需要降压药物与其他治疗，如积极的降脂治疗相结合，以最大限度地提高高血压的成本-管理效益。因此，我们在服用降压药的同时，应该进行有效的生活方式干预，兼顾对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制，如调整血脂代谢、改善糖代谢异常、改善高尿酸血症等。
3、其他药物干扰降压作用或降压药服用不当
同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因，比如口服避孕药、糖皮质激素等药物有升压作用，与降压药一起服用，可拮抗降压药的作用。另外，服药不规律，或没有按照医嘱规定的剂量、次数服药，或服用短效降压药时，或服用时间间隔不合理，或不按照血压的波动规律安排服药的时间等也会导致血压难以控制，比如有些病人不在乎自己的病，虽然医生开了药，却没有吃；或者有些病人经常忘记服用，对服药是三天打鱼，两天晒网；或者血压刚刚得到控制，就停药了；或者有些患者每天服用了降压药物不规律，想起来就吃，想不起来就不吃，有时早上吃，有时晚上吃，甚至有些高血压患者在发现自己出现头晕等症状或测血压后发现高了才服用降压药，等等诸如此类。因此，要想获得满意的降压效果应避免同时服用其他干扰降压作用的药物，并长期按照医生的要求坚持服用正规药物治疗，服用药物要定时定量。
4、精神紧张或焦虑、抑郁等心理疾病没有得到良好控制
血压升高与精神状态也有密切的关系，比如精神过度紧张。情绪剧烈波动、起伏不定时会导致血压持续处于较高的水平，从而导致降压药的效果不理想。因此，高血压患者切忌情绪波动、尽量减轻精神上的负担，保持良好的心态。
5、其他
如果高血压患者同时存在肾脏损害等原因也可直接影响到血压的治疗效果；由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致的假性难治性高血压也是造成血压升高的原因；如果是继发性高血压而没有针对具体疾病进行治疗，单纯服用降压药也是很难控制血压的。因此，如果血压还是很难控制，那么就应该及时就医，找出具体原因，采取相应的措施。
总之，大多数高血压病人经医生合理选择降压药并正确服用后，血压能够控制在目标水平范围内。但少数病人，即使接受最大剂量的联合药物治疗，血压也很难控制在目标水平范围内。有些病人每日测量血压值忽高忽低，波动大。出现这些情况，一定不要急躁，要及时就医，将情况反映给医生，找出原因，并针对具体情况做出相应的处理，改善治疗效果。切勿随意换药，加药或突然停药。另外，如果长时间血压未达到目标水平，有可能是顽固性高血压，那么可在上述可能原因评估的基础上，在医生的指导下，进行有效的生活方式干预，合理制定降压方案，积极主动按照医嘱长期坚持服药，大多数患者的血压可以得到控制。
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参考文献：《内科学》葛均波、徐永健主编 ；p267
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