指南改来改去,高血压控制目标到底听谁的?

作者:高血压知识百科 2017-08-04阅读:3372次

高血压是几乎每个医生都会在临床上遇到的疾病,而指南中关于高血压的控制目标却经常变化,作为一线临床医生常常会感到困惑,高血压的控制目标到底听谁的?就带大家一起来讨论下这个问题。

血压究竟该降到多少?

国际上不同协会对高血压的控制目标尚有较大争议:

  • 美国高血压指南 JNC7关于血压控制目标是,不考虑年龄和高血压水平,均建议将血压控制在 140/90 mmHg以下,而对于糖尿病、慢性肾脏疾病、心血管疾病患者,血压目标值是低于 130/80 mmHg;

  • 美国 JNC8则调整为 60岁及以上人群收缩压(SBP)目标值低于 150 mmHg,60岁以下仍然是低于 140/90 mmHg。而针对糖尿病、慢性肾脏疾病患者,同样要求血压低于 140/90 mmHg即可;
  • 欧洲高血压协会 /欧洲心脏病协会联合委员会(ESH/ESC)则针对 80岁及以上老年人倡导收缩压目标值控制在 140~150 mmHg。

2017年 2月 14日,JAMA的一篇文章也指出,不同时间、不同中心针对高血压控制目标有较大差异。文章回顾了本世纪比较有名的几项大型临床试验:

  • ACCROD试验(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)是美国国立卫生研究院赞助和资助的一项临床研究。试验目的是通过强化血糖控制、血压控制等管理来预防成人 2型糖尿病的心血管事件(心脏病发作,中风或心血管死亡)。

  • SPRINT试验(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)是由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)主导,NIH 基金参与的大型临床研究项目。试验目的是证明通过强化药物降低血压可以降低心脏和肾脏疾病、中风或年龄相关的记忆和思维下降等疾病的风险。

ACCROD和 SPRINT试验均包含强化血压控制组(SBP目标值低于 120 mmHg)和标准血压控制组(SBP目标值低于 140 mmHg),不同之处在于 SPRINT研究排除了糖尿病患者。

SPRINT项目官网首页

结果:

  • ACCROD研究结果显示,强化血压控制组除了减少中风风险之外两组无显著差异;

  • SPRINT研究结果却显示,强化血压控制组获益显著,心血管疾病发病率降低 25%,心血管疾病相关死亡率降低 43%。

但 SPRINT研究的这个结果肯定不适合糖尿病患者,加上该研究由于伦理原因提前终止,这对判断「长期是否获益」及「过于严格控制血压是否会带来不利影响」都无从得知。

中国怎么推荐的?

在国外对高血压目标值争论不休的同时,我们中国对高血压控制的目标值是怎样推荐的呢?

《中国高血压防治指南》2010年修订版推荐:

  • 一般高血压患者,应将血压降至 140/90 mmHg以下;

  • 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在 150 mmHg以下,如能耐受还可进一步降低;

  • 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至 130/80 mmHg以下。

《中国高血压基层管理指南》2014年修订版与前者的推荐大同小异,只是建议糖尿病患者或慢性肾脏病患者的血压目标在小于 140/90 mmHg基础上可以再适当降低,但并未进行具体量化。

我们到底听谁的?

这么多版本,几乎每个推荐的血压目标值均有差异,我们应该参照哪个是很多医生头疼的问题。

1.中国患者更适用于中国指南

大部分医生都认为,我们接触更多的是中国患者,体质、高血压发病机制甚至国情的不同,导致选择用药种类、剂量及血压控制目标的不同。作为一名中国医生应更倾向于中国的高血压指南。

但也有医生认为,我国高血压指南从推出到现在针对高血压目标值没什么大变化,已经落后了。

其实,有时不变正是因为适合,盲目求变、标新立异最终只能由患者为风险买单。

2.制定血压目标个性化

除此之外,在临床中为高血压患者制定血压目标值要个性化。不仅要考虑患者年龄、合并疾病、身体状态等,还要考虑患者对高血压认知程度、用药依从性、家庭环境等因素。

如对一个有家族性高血压病史的患者来说,如果家族中没有发生高血压致死或致残性疾病,那他对治疗高血压用药的依从性就会较差。单纯追求理想血压,让其服用多种降压药,可能导致患者短期就无法坚持,从而放弃治疗。而为其设定循序渐进的血压目标,从服用一种降压药开始,则会更容易让患者坚持。

3.最重要的是行胜于言

最值得注意的是,比如何设定正确目标血压值更重要的是,如何让高血压患者立即进行血压控制。实干胜于空谈!

我国高血压患者目前最迫切需要解决的问题是低用药率。如同房颤患者只有很少一部分在使用抗凝药物、糖尿病患者只有很少一部分在使用胰岛素一样。我们不能一味的认为仅仅是患者认识不足的因素,这也是所有中国医生需要注意的问题。(综合丁香园)

作者:田龙海贵州省人民医院心内科医生

参考文献:

[1] Chobanian A V. Hypertension in 2017—What Is the Right Target?[J]. Jama, 2017.

[2] 《中国高血压防治指南》2010年修订版

[3] 《中国高血压基层管理指南》2014年修订版