冠心病支架术后消化道出血与中医证候相关性

冠心病支架术后消化道出血与中医证候相关性

冠心病支架术后消化道出血与中医证候相关性及中药预防性干预研究疗效与安全两个方面，长期死亡率是二者的“复合”结果。新的复合终点开始应用于临床研宄，比如临床净结局、临床净获益、风险获益平衡等。总之，双联抗血小板治疗时代的核心问题已逐渐转变为如何妥善处理缺血与出血的平衡。接受ＰＣＩ术的ＡＣＳ患者，由于在围手术期大量应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素类药物及自身的应激反应导致消化道出血风险增加，出血高发期相对集中，多数在发病１周之内。ＰＰＩ由于具有强而持久的抑酸作用，可降低患者ＰＣＩ后阿司匹林联合氯吡格雷治疗所致上消化道出血的发生率和风险，成为防治消化道出血的主要药物。２００８年，美国心脏学会、美国心脏病学基金会和美国胃肠病学会联合发表了专家共识，建议对于心肌梗死患者应在抗栓治疗的同时服用质子泵抑制剂。ＰＰＩ与阿司匹林之间相互作用的药理学机制尚不完全清楚，大部分文献证实，ＰＰＩ不影响阿司匹林的抗血小板作用。而回顾性研究发现，ＡＣＳ患者在给予氯吡格雷的同时，若服用ＰＰＩ将明显增加主要不良心脏事件的发生率，并且与合并用药时间相关，针对亚洲人群的研究结论相似。这引起了临床关于ＰＰＩ与氯吡格雷能否联合使用的争议，２０１０年，美国食品药品管理局发布了氯吡格雷联用ＰＰＩ临床应用的“黑框警告”，对ＰＰＩ预防消化道出血的安全性提出了质疑。药代动力学研究一一ＰＰＩ与氯吡格雷相互作用的理论依据氯吡格雷属噻吩吡啶类，是一种前体药物，本身无活性，在Ｐ４５０同工酶系统的介导活化作用下，氧化成具有活性的硫醇衍生物。该活性产物有一个巯基基团，可不可逆地、选择性地与血小板二磷酸腺苷Ｐ２Ｙ１２受体结合，阻断ＡＤＰ对腺苷酸环化酶的抑制作用，从而促进环磷酸腺苷依赖的、前列腺素刺激的血管扩张刺激磷酸蛋白磷酸化，抑制纤维蛋白原受体活化，最终抑制血小板聚集。酶是细胞色素Ｐ４５０同工酶系统中主要调控酶，在氯吡格雷代谢的过程中起关键作用。

ＰＰＩ等许多药物（包括阿托伐他汀）的代谢过程也是通过细胞色素Ｐ４５０同工酶ＣＹＰ２Ｃ１９参与的，二者存在代谢途径上的竞争性抑制关系。由于不同种类的ＰＰＩ之间代谢途径不同，与ＣＹＰ２Ｃ１９酶的亲和力存在差异，对氯吡格雷的抑制作用也不一样。瑞典学者１＾等进行了体外试验，发现５种ＰＰＩ均可竞争性抑制ＣＹＰ２Ｃ１９，以兰索拉唑的抑制作用最强，奥美拉唑较强，埃索美拉唑、泮托拉唑次之，雷贝拉挫最弱。ＰＰＩ是否影响氯吡格雷疗效，早期研宄曾得出肯定答案。２００６年有学者发现两者对ＣＹＰ２Ｃ１９酶存在竞争性抑制，首次提出ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板效价。一项研宄发现，氯吡格雷联用兰索拉唑抗血小板时血小板聚集抑制率明显低于单用氯吡格雷等的研究得出了相似结论。

２００９年欧洲心脏病学会会议，公布了研宄结果。研究入选２０１例ＰＣＩ术后患者，随机分为氯吡格雷高剂量组（９９例）和普拉格雷组（１０２例），结果：氯吡格雷负荷剂量６００ｍｇ６小时后再服用ＰＰＩ的患者平均血小板聚集抑制率明显高于长期应用ＰＰＩ的患者对，一项多因素分析研究提示氯吡格雷联用ＰＰＩ会使ＡＣＳ患者再入院和死亡风险增加，不服用ＰＰＩ患者组再入院或死亡事件发生率为２０.８％，服用ＰＰＩ组为２９％；出院随访中联用两药组ＡＣＳ复发再入院率和再次血运重建率均升高，但全因死亡率无统计学差异。

【本文由“健康翰林渊”发布，2017年12月28日】