一味地照搬教科书，不懂得变通就会出现问题。
作者丨奔跑的阿托品
来源丨医学界心血管频道
中国有句古话“没过十五都是年”，由于春节的关系，虽然已经正常上班，但是科室的病人并不是很多，加床住院、排队住院的情况得到了明显的改善，可是科室里面的危重病人却很多，每次值班，都会格外关注。
不单单是心血管科，很多的内科科室都是重病人为主，会诊也显得格外繁忙。
值班的时候，参加呼吸科的一次抢救，让我觉得治病救人不能单纯的记住的教科书知识，要从临床出发，从患者的个体差异出发，否则一味地照搬教科书，不懂得变通就会出现问题。
壹
患者是一位68岁的老年男性，以“发作性胸闷气短6年，加重伴咳嗽咳痰7天”为主诉入院。患者“冠心病”病史6年，曾行冠脉造影术，家属诉严重处约60%狭窄，具体不详，平时规律服药进行冠心病的二级预防。胸闷气短每因劳累或受凉后出现，多次住院治疗。
7天前患者受凉后出现咳嗽，咳大量黄痰，胸闷气短明显加重，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院呼吸科就诊，入院后查B型利钠肽（BNP） 2354.0 pg/ml，血象高，胸部CT显示双肺炎症。查体示：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，心率82 次/分，律齐、心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。
患者冠心病诊断明确，受凉后出现的感染导致了心功能不好，当时家属考虑是肺部感染，主要还是呼吸科的问题，就在呼吸科办理了住院。住院后患者经过吸氧、抗感染、利尿、扩管等对症治疗后，患者的病情得到了控制。
但是晚上患者感觉病情好转，坚持要求下床排便，在厕所发生了呼吸急促，全身大汗，呼吸科的值班医生喊我过去急会诊。
贰
我到了以后，患者端坐位，呼吸频率在逐渐下降，我转头问值班医生是如何处理的。
值班医生说，考虑患者急性左心衰，立即给予高流量吸氧、静推呋塞米，看到患者症状未见明显缓解，给予静推了3 mg的吗啡……
听到这里，立即明白了原因所在。“赶快给患者气管插管，上呼吸机！”来不及解释，立即投入到患者的抢救当中……半个小时后，患者症状得到了缓解，生命体征也平稳了下来。这次抢救“有惊无险”。
叁
作为医疗工作者，甚至是刚开始学习内科的医学生，都知道心衰的治疗原则是端坐位、腿下垂、吸氧利尿打吗啡。但，值得注意的是，这次患者出现的呼吸频率下降，就正是由于静脉注射吗啡导致的！
感染是心力衰竭的最为常见的诱因，吗啡也是治疗心力衰竭不可或缺的一项治疗药物，可是如果不注意患者的个体差异，不了解什么时候应该使用，什么时候慎重使用，一刀切的应用，往往会带来潜在的风险。
吗啡用于心力衰竭治疗已有较长时间，其治疗效果也得到了认可，但是在我们的头脑当中，也应该知道吗啡治疗心力衰竭是一把双刃剑。
- 吗啡即可以抑制交感神经活性，降低外周血管阻力，使回心血量减少，降低心脏前负荷，也可以扩张小动脉，降低心脏后负荷。
- 吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，松弛支气管平滑肌，使呼吸变深变慢，并且具有良好镇静、止痛的作用。
此外，我们必须严格掌握吗啡的禁忌症，包括休克、低血压、颅脑疾病、孕产妇、婴幼儿、严重肝肾不全及严重呼吸系统疾病（慢阻肺、肺心病、支气管哮喘等）等。虽然吗啡作为心力衰竭的治疗用药，但是如果不清楚什么时候该用，就会给患者带来一定的危险。对于老年患者，吗啡我们一般慎用，如果急性左心衰的患者休克昏迷，此时应用吗啡就很可能加重休克并抑制呼吸。
临床工作无小事，掌握全面的基础医学知识，是医生的基本功，是医生不断进步的根基。丰富的临床经验，是医务人员日积月累的收获，扎实的理论基础配合丰富的临床经验，这是成为一名合格医生的必要条件，也是医务工作者不断进步的基石。
希望当我们再次回想起“端坐位、腿下垂、吸氧利尿打吗啡”的时候，紧接着头脑中出现的“高流量吸氧还是低流量吸氧，面罩还是鼻导管，利尿到什么程度，吗啡什么时候不能打”这些问题，不再是选择题。
