糖尿病是目前世界上影响人类健康的严重疾病之一。据统计,全球糖尿病患者约有1.8亿，其中90% ~95%为2型糖尿病患者。根据我国的调查研究显示，我国成年人糖尿病的患病率高达10.9%，估计我国糖尿病患者超过一亿人，居全世界之首，我国防治糖尿病的任务迫在眉睫。糖尿病所带来的多种急、慢性合并症,具有很高的致残率和致死率，严重影响人类健康。以往糖尿病治疗以内科治疗为主,如饮食控制、运动、口服各种降糖药物及胰岛素注射等,但效果并不理想，据统计有50%的患者血糖控制不满意。
肥胖和糖尿病是严重的和患病率非常高的现代病，手术是治疗严重肥胖症的有效方法。随着腹腔镜技术的不断发展，微创手术方法治疗肥胖症已被快速推广。在微创手术治疗肥胖病的同时，人们发现很多患者的2型糖尿病也被同时治愈或好转。这一现象引起越来越多研究人员的注意，并进行了大量的动物和临床实验研究，取得了很多很好的结果。大宗的随机临床试验证实减重手术治疗糖尿病的效果明显优于内科药物，甚至有20%至100%的患者糖尿病痊愈了，再也不需要药物和胰岛素。不仅如此，一项随访超过20年的研究发现，减重手术还能够提高生存率，降低糖尿病、心肌梗死、中风和癌症的发生率（图-1）。
图-1 减肥手术的好处
目前一般将减重手术分为三类：:(1)限制型手术:通过将胃缩小，减少食物摄入。主要指腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG);(2)吸收不良性型手术:常用的术式是胆胰转流术联合十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)，该术式能够引起食物快速通过胃肠道，减少食物吸收;(3)混合型手术:Roux-en-Y 胃转流术(Rouxen-Y grastric bypass,RYGB)，该术式兼具有上述两种手术的特征，RYBG是减重代谢外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式。下面以RYBG术式为例，给大家讲解一下，减重手术治疗糖尿病的原理（图-2）：
图-2 胃转流术治疗糖尿病的机制
1. 体重减轻的作用
减肥手术后都有显著的体重减轻，所以一般都认为糖尿病的缓解或消失与体重减轻有关。但是临床观察到很多患者在术后近期，体重尚未有显著减轻的时候，血糖就会有改善、胰岛素的用量会减少或停用，而且很多患者术后正常饮食，体重增加或不变的情况下，仍然能治愈术前伴随的糖尿病。表明除了体重下降，还有其他原因引起糖尿病改善。
2. 胰岛素敏感
胰岛素抵抗是糖尿病重要的发病机制。有研究表明，肥胖患者体重下降5%，就可以提高肝脏、脂肪和肌肉组织的胰岛素敏感度，但是具体机制尚未阐明。
3. 第一时相胰岛素分泌和肠促胰岛素效应
正常人餐后胰岛素分泌有两个时相。最初几分钟胰岛素β细胞将存储的胰岛素快速释放，称为第一时相；然后胰岛素β细胞再分泌重新合成的胰岛素，称为第二时相。第一时相胰岛素分泌对维持餐后血糖具有重要的意义。有研究发现，胃转流术后，第一时相胰岛素分泌增加，降低餐后血糖水平。这是由于胃转流手术使食物绕开了胃远端、十二指肠和近端空肠，使得未消化或未完全消化的食物提早到了回肠。从而促进回肠末端L细胞分泌胰高血糖素样肽-1（GLP-1），GLP-1 可以降低并抑制胰高血糖素浓度、提高胰岛素敏感性,从而起到降糖作用。
4. 肠道吸收葡萄糖
胃转流术后，小肠粘膜绒毛增生。最近的研究发现，胃转流术后小肠绒毛吸收葡萄糖的能力增加，通过吸收血浆中的葡萄糖，起到降血糖的作用。
5. 胆汁酸代谢
体重下降后，空腹和餐后血清中胆汁酸的水平增加。胆汁酸通过与法尼酯X受体（FXR）结合，促进糖酵解，抑制糖异生，促进肝糖原的合成，同时增加胰岛素敏感性。
胆汁酸与G蛋白偶联胆汁酸受体-5（TGR-5）结合，促进GLP-1分泌。通过这些机制，胆汁酸改善胰岛
β细胞功能，增加肝脏和肌肉组织对胰岛素的敏感性，改善糖尿病症状。
6. 肠道菌群
肠道微生物群在肥胖和糖尿病的流行中可能起重要作用,已经观察到肥胖和糖尿病患者体内微生物构成发生了改变;肠道微生物群可能影响到体重的增降、胰岛素敏感性或者糖和脂肪的代谢。这一事实表明:肠道微生物群的改变可能是肥胖和糖尿病的发病原因。一些研究者认为胃肠转流术后2型糖尿病的迅速缓解可能与术后肠道微生物构成发生改变有一定关系。动物实验也表明,Roux-en-Y 转流术后胃肠道微生物群的变化确实与术后体质量的减轻和体脂肪的减少有关系。
7. 将白色脂肪组织转化为棕色脂肪组织
人的体内存在两种脂肪组织，白色脂肪组织和棕色脂肪组织。成人体内白色脂肪组织占主导。与让你变胖的白色脂肪组织相比，棕色脂肪细胞含有大量的线粒体，组织内的毛细血管非常丰富，使其呈现出微红的棕褐色。棕色脂肪组织在成人体内的含量虽然少，其产热效率却极高，一小块棕色脂肪就能燃烧大量的卡路里，当被激活寒冷、胰岛素等刺激激活时，被激活的棕色脂肪组织通过快速消耗葡萄糖和脂防来产热。有研究显示糖尿病患者体内棕色脂肪组织含量偏低，而减重手术后，棕色脂肪组织的活性增加，促进白色脂肪组织转变为棕色脂肪组织，从而增加产热，消耗葡萄糖。
总结，目前为止减重手术治疗糖尿病的效果是最佳的，适合肥胖合并糖尿病的患者，有50%左右的患者能够通过手术达到痊愈。尽管减重手术治疗糖尿病的原理尚未完全阐明，但手术治疗糖尿病的应用前景广泛，应当大力的推广。
