导读
《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》于2018年1月在中华糖尿病杂志上刊发，本文对该指南中“医学营养治疗”部分进行了简单整理。最新指南关于医学营养治疗的内容有不少变动，小编总结如下。
医学营养治疗的目标
1.维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
2.供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。
3.达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。
4.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
5.控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。
【分析】其中第五条为新增更改，将之前的“减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷”更改为“控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料”。在“营养均衡膳食”这一条中，提到要满足患者微量营养素的需求。
能量
本次指南在膳食营养素部分专门提到“能量”，不能单纯地关注糖尿病患者的碳水化合物摄入量，总的能量摄入也很关键，指出：（1）糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。（2）超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（＜800 kcal/d）的营养治疗。
脂肪
相比2013版中国2型糖尿病防治指南中对脂肪的相关建议，2017版有所更改。（1）膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%～30%，这里给出了脂肪供能比的下限值。（2）2013版中提到，胆固醇摄入量应＜300mg/d，本次修订将限量值去除，仅建议避免摄入过多。提到：“参考中国居民膳食指南（2016），应控制膳食中胆固醇的过多摄入”。
碳水化合物
（1）2017版指南中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～65%（2013版中碳水化合物供能比为50%～60%）。（2）在提到低血糖指数食物有利于血糖控制的同时，提到了血糖负荷。指出给糖尿病患者选择食物时，除了考虑GI之外还应该考虑GL。（3）本次指南专门强调了2型糖尿病患者应“控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料”。
蛋白质
（1）对于肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%～20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一（2013版中蛋白质的供能比为10%～15%，优质蛋白质比例应超过二分之一）。也就是说最新指南增加了肾功能正常的糖尿病患者的蛋白质摄入量，同时降低了优质蛋白质的比例（这部分蛋白质主要来源于动物类食物）。（2）推荐蛋白摄入量约0.8 g•kg-1•d-1，过高的蛋白摄入（如>1.3 g•kg-1•d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g•kg-1•d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂（2013版中提到从肾小球滤过率下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入李为0.6 g•kg-1•d-1，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂）。
酒精
本次指南对15 g酒精折算的酒量做了修订，即相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒（2013版的数据为15g酒精相当于450 ml啤酒、150 ml葡萄酒或50 ml低度白酒）。同样也指出：不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒要限量，女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g。应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。
小结
1.不要忽视2型糖尿病的能量控制。
合理控制能量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则，最佳状态是使能量消耗和能量摄入平衡。对于肥胖的糖尿病患者需要减轻体重，但是不建议长期极低能量摄入的方式减肥；对于消瘦的糖尿病患者需要合理安排饮食，使体重达标并维持理想体重水平。
2.取消胆固醇上限，但也不能无限量摄入。
胆固醇是人体需要的重要成分，人体各组织中都含胆固醇，它是许多生物膜的重要组成成分。曾有很多膳食指南都建议每天摄入的胆固醇小于300mg，不过近期的研究表明，食物中的胆固醇并没有那么可怕。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》已经取消了对于膳食胆固醇的限制，因此本次糖尿病防治指南也对胆固醇内容做出了相应的修订。
人体自身有合成胆固醇的能力，每天合成的量要远远大于通过膳食摄入的量，大部分健康的人会有效调节两者平衡，然而对于一些患有代谢性疾病的人来说，这个能力受到影响，因此额外多摄入的胆固醇会影响到血脂的代谢，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。
3.三大产能营养素供能比的修订。
2017版指南对三大产能营养素占总能量的比例进行的修订，详见表1。
表1 三大产能营养素供能比变化
注：表格中提到的蛋白质供能适用于肾功能正常的糖尿病个体。
4.关注食物血糖生成指数（GI）的同时也要关注血糖负荷（GL）。
食物中碳水化合物的组成不同，血糖升高幅度也不同，其影响程度可用血糖指数来衡量。一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反而越小。血糖负荷是指食物GI和碳水化合物含量的乘积，即使GI很低的食物，大量摄入一样会增大血糖负荷，增加对血糖的影响，因此，GI和GL都要考虑。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(10):447-498.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.
[3] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量:2013版[M]. 科学出版社, 2014.
