汪芳心语
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面对最终的诊断结果，张阿姨非常懊恼和不解：我是糖尿病患者，为何会得心衰呢？我该怎么办？
相信有这种疑问的人不在少数，今天我们也一起来探讨一下这个话题。
糖尿病与心衰形影不离
关于心衰我们之前讲过多次，严格意义上它不是一种独立的疾病，而是心脏病发展的终末阶段。以张阿姨为例，她既是一个糖尿病患者，同时也存在心脏方面的疾病，只是原来病情轻微一直没有在意。
很多人会说糖尿病是糖尿病，心衰是心衰，即使一个人同时得了这两种病，那也只是“巧合”，好比感冒的人胃疼一样。其实不然，糖尿病与心衰虽并非一般的合并症，而是相互促进和相互恶化的关系。
据不完全统计，超过30%的心衰患者患有糖尿病，超过10%的糖尿病患者合并有充血性心衰。尤其是老年糖尿病患者比例更高——高达20%。来自美国的Framingham 心脏研究则表明：罹患糖尿病能使男性和女性发生心力衰竭的风险分别增加 2.4倍和5倍，而且这一增加与高血压或冠脉疾病无关。
由此可见，糖尿病本身就是心衰的一项重要危险因素，发表于2015年的《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》中就强调“心衰是降糖药物心血管安全性的重要考虑因素之一”。当然，心衰也可能对糖尿病有着其他不利影响。
然而很多传统的糖尿病治疗并未严格评估患者同时发生心衰或加重心衰的风险，也缺少在治疗心衰时针对糖尿病“控糖”的系统分析，以至于存在很多厚此薄彼的情况，而这些医学研究和我们患者自己重要要考虑的地方。
糖尿病合并心衰死亡率更高
同时生两种病，死亡率升高，客观上似乎也说得通。具体能高到什么程度呢？
以老年糖尿病患者为例，如果单纯是糖尿病，那么平均年死亡率为3.7%；一旦合并心衰，年死亡率就将指数升高至33%！还有一种说法是糖尿病患者发生心衰将使死亡率增加近10倍！
为什么糖尿病患者的心衰风险会增加这么多？
首先，糖尿病患者更容易发生动脉粥样硬化，伴随弥漫性的严重动脉血管狭窄，这将直接导致心肌供血障碍——缺血性心肌病，最终诱发严重的心衰；另外，即使糖尿病患者的冠脉病变轻微，长期高血糖也会带来自主神经病变、微循环功能障碍及代谢和能量的改变，加之早已存在的“胰岛素抵抗”——意味着心肌细胞在工作的时候不能充分利用到糖，好比机车的油点不着了，机车自然容易磨损和不工作。
有报道称未来20年里，全世界范围内二型糖尿病患者将增加至5亿之多，而糖尿病合并心衰已然是不可避免的趋势，可以想见如果不能很好地干预，届时将有多少人因此而丧命！
糖尿病合并心衰如何应对？
糖尿病患者合并心衰，多半是因为平时预防工作做得不好，不能积极改善生活习惯，降糖降脂工作不到位。就像张阿姨，后来我仔细询问她，原来她的血糖一直有波动，春节前后饮食不规律，体重有了明显增加。因为带孙子也比较劳累、家庭琐事多的缘故，情绪也不是很稳定等。
其实大家除了做好预防，也应该留意“隐藏”的心衰。比如张阿姨出现的这些情况：体力差、气短、夜间躺下睡觉经常被憋醒，以及手脚冰凉、全身性水肿和老年人突发的神志淡漠或人格改变等。糖尿病患者有了这些征兆，就要怀疑可能是心衰。应当尽早去医院检查确诊，比如做胸片、超声心动图、血脑钠素水平等。
一旦确诊心衰，除了更加谨慎地加强生活管理，还要积极应用药物治疗。这里主要是指糖尿病患者的血糖控制，应当遵循以下原则：适度降糖、不增加体重和心衰风险控制。
不同品类的降糖药作用机制不同，对心衰的影响可能也有所不同。我们以降糖药的作用机制来区分：1.胰岛素依赖的降糖药，比如胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、DDP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂等；2.非胰岛素依赖的降糖药，比如二甲双胍、阿卡波糖和SGLT-2抑制剂等。我们讲讲几种常见降糖药的优劣。
胰岛素：目前最常用的降糖药之一，对于Ⅰ型糖尿病患者来说无可替代；对于Ⅱ型糖尿病患者主要应用于口服药不能控制血糖的患者。但是胰岛素能够增加水钠潴留，因此使用的时候要警惕心衰的发生，如有异常须及时与医生沟通并酌情调整治疗。
噻唑烷二酮类：无论单用还是联用，都能较好地降低血糖。但是有一个劣势在于能增加患者体重和加重水肿，因此对于心功能Ⅲ级、Ⅳ级的心衰患者尽量不要选用。
二甲双胍：以往该药是心衰患者的“禁药”，如今已是首选药之一（对于稳定性心衰患者，二甲双胍为高优先级），但是仍需密切关注患者的体液和肾功能状况，有严重肾功能或者肝功能损害以及低氧血症相关临床状况的患者均不推荐使用。
DDP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂：这两种药能够刺激机体胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，促进心肌对葡萄糖的利用。然而，多个临床试验尚未证实使用该药可以确切改善患者的心脏功能，因此应用的时候还需谨慎观察和评估。
总之，每一种药都有其优缺点，因此选药的时候就要具体患者具体对待。
糖尿病合并心衰，不是三言两语就能完全讲解通透。在此讨论，无非是想提醒广大糖尿病患者，降糖治疗的同时也要积极关注病程中的其他危险因素——高血压和高血脂。
对于那些已经存在冠脉狭窄的糖尿病患者，即使没有心绞痛的症状，也建议通过冠脉造影来尽早处理狭窄；如果糖尿病合并心衰的患者病情稳定，还应通过冠脉造影来明确缺血性心肌病的存在与否。
虽然我们说心衰是心脏疾病的终末阶段，但并不意味着短时间内就会危及生命，如果能够早诊早治、选择合适的降糖药和抗心衰药，并且注重改善生活习惯，按时监测检查，一样能够延缓病情和提高生活质量。
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