当我们面对疾病和残疾时，除了医学技术的帮助，很多时候还需要依靠认知和信念（belief）的力量来帮助我们形成对疾病的认识，从而转化成处理疾病的方式并进行有关疗法和其他健康行为的实施。因此，理解信念与健康的关系便成为我们在应对疾病和残疾进程中关键的一步。而在现实中，大多数有关健康和疾病的信念一般是在社会体系中建立和保持的，在这当中，个人与其家庭成员间的互相交往恰恰在很大程度上影响着他的行为，且正是这些观察推动了家庭治疗运动的开展。
前不久，美国富勒心理学学院婚姻与家庭治疗学系系主任尹美永（Miyoung Yoon Hammer）博士受邀在北京大学医学人文讲堂进行了相关的主题演讲。她在家庭治疗的基础上，为我们介绍了“医学家庭治疗”（MedFT）的概念，提出了“信念”对于健康的重要性，同时用案例阐述了信念的来源及其与健康行为间的互动关系。
01
为什么我会对医学家庭治疗领域感兴趣？
我希望，自己能够在一个大的医学背景下，从生理、心理、认知、精神等方面着手，利用一种整合的方式去帮助患者本身以及他们的家庭。
在我之前接受临床培训的那段时间里，经常打交道的都是一些身患严重疾病的患者，他们大部分人都有精神分裂症或者类似的重症精神疾病。作为医师，我的任务不仅是与他们打交道，还要邀请他们的家人一起来到心理诊所，由家庭治疗师来对所有相关的成员进行心理疏导，帮助他们适应疾病对家庭系统的影响，从而也反过来实现对患者影响的目的。
但在这个过程中，我发现一个倾向，尤其是我的亚裔患者，他们的家庭并不常常愿意加入到这个家庭治疗中。这个现象让人很担忧，我们就从本校组织精神科医生、护士或者心理学家去邀请他们，跟他们举例说明，这种方法无论是对家庭状态还是对患者的健康指征，都是有很多正面的影响的。但仍然收效甚微。
过了一段时间，我慢慢懂了，其实在不同的社会环境中，对于精神健康有缺陷的朋友，都会有一些污名化的现象。我本身是一个韩裔的美国人，我成长的社群里大部分也是韩裔，在那里，这种情况非常普遍。大家认为，心理疾病不仅是一种疾病，还是一种让人羞耻的东西，甚至会影响外界对某个家庭的整体认知。
在这种情况下，影响这些患者参与配合治疗的因素，不仅是他们对于心理疾病本身的了解，还更多地表现为他们对于心理疾病的一些信念和认识。与此同时我还发现，对这些患者进行诊疗的场所也很重要，如果这个地点是在医院，那他们的家庭成员参与家庭治疗的机会会比去心理诊所和门诊更多一些。
接触了很多这样的病例后，我越来越希望，自己今后能够在一个大的医学背景下，以跨学科合作作为基础，以医院这个场所作为支撑，从生理、心理、认知、精神等方面着手，利用一种整合的方式去帮助患者以及他们的家庭。这也是我现在成为一个医学家庭治疗师，并深入学习这个治疗模式的原因。
02
信念是一个“习得”的过程
对患者影响最大的，往往是人们对疾病的认知，这是他们最大的挣扎和痛苦的来源。当然，反过来，信念也可以是他们最重要的疗愈来源。
在我的行医经验中，信念这个词可谓相当重要。为什么这么说？有人认为，信念会给人一些确定的感觉；有人说，信念会影响行为。
而在医学家庭治疗领域，我们说，信念为家庭生活的过去、现在和将来提供了一致性和统一性，当面对新的不确定事件时，比如严重的疾病，这种家庭的信念会提供一种处理的方法，而它往往也会成为一个指导决定和行为的认知点。尤其是在代继之间，这种信仰系统会通过我们所说的、所做的一些事情，不经意地传递给下一代，从而创造了代继之间信念和行为习惯的继承和连续性。
现实中，我们总是倾向于带着自己的经验来对身边的某种事物创造特定的意义解释，同样，对于疾病也是如此。因此，我们对于疾病意义的解释和这个意义在我们信仰系统中所处的位置也会传递给下一代。
我曾经接触过这样一个家庭。这家人中，老母亲患有1型糖尿病，而她的几个孩子中只有一个患上了同样的疾病。我们发现，同样患有糖尿病的这对母子之间经常发生冲突，关系看上去没那么亲密；而另一边，这个老母亲却非常偏爱自己另一个没有患上同样疾病的孩子，关系很融洽。经过一段时间的交往我们发现，这个老母亲内心深处对患有1型糖尿病是有耻辱感的，因此在对待患病儿子的时候，不自觉地投射了这种情绪；而儿子反过来也继承了类似的认知和行为。在这个例子中我们能够很明显地看到，1型糖尿病本身并没有创造出这家人代继人际关系的互动特征，反而是老母亲对于糖尿病产生的解释和意义为这个家庭处理疾病的行为构成了一个解释框架。
我曾经看过一篇加拿大的两位职业护士所写的文章，其中的观点也与上面的故事相契合。他们认为，对患者影响最大的，不一定都是临床或者疾病本身的问题，而往往是人们对这些问题和疾病的信念，个人和家庭对它们的认知，这些才是他们最大的挣扎和痛苦的来源。当然，反过来，信念也可以是他们最重要的疗愈的来源。所以，在我们的治疗方法里，了解患者和他的家庭对于疾病的信念和认知是一条必经之路。
在我的经验里，人生中有这样两种时刻是能让你停下来去检验或审视自己的信念的。一个是成为父母，当你孕育了新生命，就会有愿望想把自己的信念传递给下一代；而第二个就是在面对严重的疾病甚至是死亡的时候。这两种时刻，一生一死，都是我们作为医务工作者在和患者进行沟通时需要理解的重要信息。
但是，当我们刚从子宫出来，初而为人，我们是不存在所谓信念和认知的，它们是在社会中慢慢建构起来，而后通过社会体系来保存的。信念是一个“习得”的过程，不管它是显性的还是隐性的。不过，我们学习信念总有一些类似的来源。它首先可能是我们成长环境周遭的文化、我们的社群；其次是“宗教”、信仰，这里我所说的宗教并不一定是指某一些有组织、教义的宗教，而是你身处的环境对于这个世界更高一层的解释体系；接下来就是刚刚一直在说的家庭；同时还有经历，包括自身或家人、朋友有过的体验；此外，医疗社区的医务人员对患者也有很大的影响；最后就是媒体，尤其在现如今这个信息渠道多元化又颇具个性化的时代，患者完全可以通过互联网自己去获取对于疾病不同形态的描述，并有选择地去理解和相信。
所有这些都是一个在不断发生并翻新的过程，我们从不同的来源去收集疾病信息，最后形成自己对于疾病的一些信念和认知。
03
医疗服务不是一个技术，
而是一个关系
无论上述哪个用来理解信念与健康的模型，都越来越强调患者作为一个“整全的人”的人格完整性，从而也对医师的工作和互动相应提出了要求。
那么，当我们在试图研究信念、认知与健康或疾病关系的时候，都有哪些框架供我们理解呢？
首先是健康信念模式（HBM）。健康信念模式建立在需要和动机理论、认知理论和价值期望理论基础上，关注人对健康的态度和信念，重视影响信念的内外因素。HBM是第一个解释和预测健康行为的理论，由三位社会心理学家Hochbaum、Rosenstock和Kegels在1952年提出。HBM认为个体感知，积极采取行动，相信自己能采取适当的行动是行为转变的重要因素。它被用于探索各种长期或短期健康行为问题，比如性危险行为与HIV/AIDS的传播。
健康信念模式中包括这样几种类别：
1
知觉疾病易感性
它是个体对行为会危害自己健康或患病可能性的敏感程度。比如你可能会担心“与陌生人性交时，不使用避孕套会得艾滋病吗”，“母亲和姐姐得了糖尿病，我会不会也得上？”
2
知觉疾病威胁
它是个体对危险后果的预期，像是“医生说我再吸烟，心脏支架也不能救命”，“艾滋病太可怕了，我的朋友才患上一年就死了。”
3
知觉益处
指的是意识到采取行动能带来好处。比如一些健康科普节目中所说的，“锻炼能帮助降低血糖”，或是在日常交往中意识到“只要不吸烟，女朋友就同意结婚”。
4
知觉阻碍
就是考量采取行动所付的代价和遇到的困难之间的平衡。比如，“糖尿病的饮食控制太严了，我喜欢吃的食物都不能吃，也吃不饱”，“做生意就要交往，烟能帮助交往。”这种信念可以通过识别阻碍因素，给予激励和支持，帮助个体减少阻碍。
5
行动线索
就是促使行为改变所做的策略。个体产生威胁感后，还需要知道如何行动。行动线索可以源自媒体和他人。
6
自我效能
高自我效能者采纳建议，实施有益于健康的行为转变的可能性高。通过提供训练和指导会提高个体的自我效能。
通过上列描述我们能看到，健康信念模式的优点是，来自个人经历、家庭、社区等的信念能够激励个体采取行动，同时提出明确的行动路径，增强采取行为的能力。
其次是生物-心理-社会模式。1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（Engel.GL）在《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章，批评了现代医学即生物医学模式的局限性，指出这个模式的教条性，“生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点”，它不能解释并解决所有的医学问题。为此，他提出了一个新的医学模式，即生物-心理-社会医学模式。
医学的发展与社会发展息息相关。保护健康和防治疾病，已经不单是个人的活动，而成为整个社会性活动。随着经济的发展、收入的增加，人们对健康提出了更高的要求，不但要身体好，还要有良好的心理状态和社会活动能力，以及较高的生活质量。一般认为，在环境健康医学模式基础上发展起来的综合健康医学模式，可作为生物-心理-社会医学模式的代表。
因此，在这个意义上，健康的维度囊括了生理、心理、社会甚至还有灵性。所以恩格尔提出：“为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及医生的作用和卫生保健制度。”而信念和认知的作用在这一模式中，也以全面的、体系的、跨学科的样貌融进了与健康的互动关系中。就像有句话所说：“人类的生活是一块无缝的布，这块布由生理、心理、社会和文化的线织成。病人及家庭携带着他们的身体、思想、感觉、互动模式和信念系统而来。生理问题对心理有影响，心理问题也会影响生理。”
除此之外，信念与健康关系的框架还有Wright和Bell在2009年提出的疾病信念模型等等，虽然这是20年前提出的，但仍被认为是当前最为成熟的指导模式。这个模型认为，信念是疾病疗愈的核心要素。信念大致分成两种，一种是促进性的信念，即可以帮助减轻疾病痛苦的信念；另一种是限制性的信念，会增加疾病相关的痛苦。痛苦可以是躯体的、情感或关系上的，也可以是灵性层面的。同样，个体和家庭的疗愈，也可以是躯体的、关系的和灵性的或者上述所有方面的整合。
我之前接待了一位老年亚裔女性，被诊断为三期宫颈癌，但临床分型不错，医生认为只要手术，就会有不错的效果，但她拒绝治疗，于是被她的主治医生转介到我这里进行心理干预。我在跟她接触时，发现她非常平和，情绪甚至可以用愉悦来形容，她似乎很开心自己患上了这种病。后来我了解到，她是一位虔诚的基督徒，她年轻时因为婚前的性生活作风比较开放，有过一次堕胎经历，后来找到自己的信仰之后，一直觉得这是一种很大的罪。现在患病，感觉自己终于有机会为罪付出代价，终于可以获得灵性的平安，这是上帝对自己莫大的祝福，所以心态很平和，而且拒绝治疗，因为治疗就意味着自己不接受来自神的祝福。所以，她的这种信念，看上去是一种限制她康复的因素，但从灵性的角度，又是一种促进因素。
大家能够看到，无论上述哪个模式，都越来越强调患者作为一个“整全的人”的人格完整性，从而也对医师的工作提出了要求。我想，以著名医学家、畅销书作者Rachel Naomi Remen的话来结束我今天的演讲再合适不过，那就是：“我们服务于生命不是因为它是破碎的，而是因为它是圣洁的。当然，服务本身不是一个技术，而是一个关系——不是专家和问题之间的关系，而是两个整全的人的关系，这两个整全的人带着他们所有任性的全部力量来到一个处境中。”
回声
问
您认为，一个人的教育背景在信念与健康这对关系中充当什么样的角色？
答
一个人受教育的程度对他在接收医疗服务时的态度和程度都是有影响的。比如在对新生儿或孕产妇的护理过程中，我们会发现，一个家庭的受教育程度以及经济水平，与新生儿的死亡率通常是呈相关性的。通常两项指标都比较低的话，新生儿的死亡率就会更高，因为这样的家庭对于产前护理的应用会相对较少。这里的原因，一方面可能是他们不了解产前护理的重要性，还有一种情况是，他们没有很好的渠道去获得产前护理。因为在我们社会大多数情况下，教育程度通常和社会资源、医疗资源紧密相关，进而会影响患者的健康。
问
在现实中，会有这样一类人群，他们自身其实已经潜移默化地接收了家庭和长辈的一些关于疾病和健康的信念或认知，但却不承认这种既成事实。这是一种家庭与个人信念适应不良的现象吗？我们在做家庭治疗时应该怎么应对？
答
如果由我参与到这样的工作中，我首先要听到的是他们自身对于疾病的信念是什么。即使他们更多表现出的是对父母那一代关于疾病信念的拒绝态度，但他们也会有一个基本的信念体系，用来在这个过程中帮助自己解释疾病的状态并作出行为选择。家庭系统的影响和个人对其的反应确实是很重要的，但我们的切入点可以先从全面了解这个人自身的信念体系开始。而后，再来寻找他抗拒家庭系统的信念的原因，从他个人的成长背景、信仰、文化、经历、教育带给他的这些东西中，找到问题的关键，从而发挥家庭治疗的作用。
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背景补充：
家庭治疗与家庭治疗师
家庭治疗是以家庭为对象实施的团体心理治疗模式，其目标是协助家庭消除异常、病态情况，以执行健康的家庭功能。家庭治疗的特点是，不着重于家庭成员个人的内在心理构造与状态的分析，而将焦点放在家庭成员的互动与关系上；从家庭系统角度去解释个人的行为与问题；个人的改变有赖于家庭整体的改变。
从根源上来说，很多心理问题都是从关系中产生的，解铃还须系铃人，我们也需要回到关系中去解决问题。比如抑郁症等精神疾病，很多患者在医院接受治疗，症状得到了缓解，可是回家不久又会复发。这是因为，家庭环境可能是诱导疾病复发的原因，如果这个环境没有得到改善，疾病也很难得到有效的控制。
在一个家庭中，所有成员都要知道如何相处是最合适的。如果只为患者本人进行心理治疗，而其他人不参与，也没有人给予正确引导，那么患者就不会得到他所需要的全面的支持和帮助，最后对他的治疗效果也会大打折扣。
而家庭治疗师的任务，就是和家庭成员一起，围绕他们提到的问题要素，慢慢询问扩展到问题背后的因素。每个家庭成员身上的故事都是一环扣一环的，如何让成员们看到彼此的影响就是家庭治疗师在评估阶段所要做的工作。因为一般意义上，人们往往看到和相信的只是从特定角度认为的事实。
所以，家庭治疗师要做的就是帮助他们发现更多事实，比如“孩子沉迷于游戏可能是他在游戏中才能获得满足感，可能是因为在学校即使努力了，也没有人看到并鼓励他”。经过反复的询问和回答，让所有家庭成员看到，一个家庭系统的互动对于每个人心理、行为的关系和影响。
由于每个家庭成员的背景、个性、愿景都不同，把这些整合在一起，像手串一样编起来，这就是家庭治疗师工作的意义了。
（感谢北京大学医学人文研究院徐红红、陈琦两位老师对本文所做的工作。）
整理/健康报记者 魏婉笛
编辑/管仲瑶
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