专家简介
郭启煜 中国人民解放军海军总医院内分泌风湿免疫科主任医师
擅 长： 糖尿病、甲状腺疾病肥胖等内分泌代谢性疾病，类风湿、强直性脊柱炎、痛风等风湿免疫性疾病
每一个诊室故事，
透视一种人生态度。
病人看病，医生看人。
海军总医院内分泌科主任郭启煜教授，与您分享糖友故事，品百味人生。
“这就是我的父亲，我可是费了很多口舌才把他劝过来的！”说话的是我院某科室的刘医生。
刘医生父亲的事我是知道的，在三年前被诊断为糖尿病，这件事对刘老先生的打击很大，因为刘老先生的一位最好的老朋友就是因患糖尿病控制不佳导致糖尿病足，久治不愈，最后不得不截肢，并在截肢手术后不久就离开了人世。
刚得病时，社区医生建议他口服降糖药治疗，但被老先生拒绝了，他认为药物说明书上所列出的副作用都是他无法接受的。于是，打定主意要通过控制饮食和加强运动来控制血糖，在几位热心的糖尿病病友的指导下，刘老先生开始了艰辛的降糖之路。
刘老先生对原来的饮食习惯进行了大刀阔斧的整改。主食方面，只进食粗粮，几乎完全告别了细粮。副食方面，刘老先生也毅然决然地告别了肉、蛋类食物，转以蔬菜为主，炒菜只放一点点植物油或者根本就不放油。几个月下来，老两口的体重都有了明显的下降。可喜的是，刘老先生的血糖也确实控制得不错。
这种情况持续了两年多的时间，令人担心的情况还是出现了，刘老先生发现自己的血糖出现了稳步的升高，刘老先生加大了饮食控制的强度，每顿饭几乎都只吃半饱，经常被饿得头晕眼花，但血糖监测的结果却没有任何起色。
刘老先生从口袋里拿出了一个笔记本，翻开后摆在我的面前说：“你看，这是我被诊断为糖尿病以后这三年的血糖值记录。我刚诊断的时候，血糖值并不是很高，那时空腹血糖值多在7mmol/L至10mmol/L之间，餐后血糖值在9mmol/L至14mmol/L之间。但从去年年底开始，我发现血糖值有些不对了，空腹血糖值大于7mmol/L和餐后血糖值大于10mmol/L的情况越来越多了，我对饮食的控制几乎到了无以复加的地步，但血糖水平就是不见好转，而且体力也越来越差，总是感觉很乏力，时常会头晕，还经常感冒，你说这是为什么呢？”
“我觉得您把饮食控制简单化了，饮食控制可不是只吃粗粮和蔬菜就万事大吉了，控制总热量是应该的，但不是越低越好，要量出为入，实现平衡。”我把笔记本还给老先生，“还有，饮食控制的降糖效果毕竟是有限的，任何患者都不可能一直通过饮食控制把血糖控制在理想的水平，因为糖尿病是一个进展性的疾病，随着病程的进展，您的胰岛中合成和分泌胰岛素的β细胞功能是会进行性下降的，所以，药物治疗是每一个患者最后都无法回避的选择。”
一周后，刘老先生再次来到门诊，开始接受正规的药物治疗。
过了一段时间，刘老先生感到体力有了明显的恢复，老两口的心情也都有了非常明显的好转。三个月后，刘老先生的面色逐渐变得红润，体重也有所恢复。空腹血糖值、餐后两小时血糖值及糖化血红蛋白值都控制到了理想的范围内。
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降糖和打枪一样，得先瞄准对面的王总是由我院的一位退休多年的老主任介绍来的，在经历了多次爽约之后，今日终于如约出现在了我的诊室里。
“我虽然很少往医院跑，可治疗却一直坚持。”王总停顿了一下接着说道，“我从前年春天确诊后不久就开始接受胰岛素治疗了，而且每天都按时打针，几乎没有停过。”
“那您现在打的是什么胰岛素呢？”我问道。
“我有两支胰岛素注射笔，三餐前打一种短效胰岛素，睡前打一种长效胰岛素。我一直都没有服用口服降糖药。”王总从包里拿出两支胰岛素注射笔放在我的面前。“我每餐前都是打10个单位的短效胰岛素，睡觉前是打12个单位的长效胰岛素。我这两年一直都是按这个剂量打的，没有变过。”
“您注射胰岛素的剂量没有做过调整？”我有些诧异，赶紧接着问道，“那您的血糖控制得怎么样呢？”
“我想应该是不错的吧！”王总对此还是比较自信的。“我每天都打四针胰岛素了，那血糖控制得还能差吗？”
“您最近没查血糖？那您上一次查血糖是什么时候？”我追问道。
“哦，好像是打胰岛素之前吧。”王总迟疑了一下。
“您是说您从开始打胰岛素到现在一直没有查过血糖？是这样吗？我没有听错吧？”说实话，我确实很惊讶。“您真的是让我很开眼啊！我今天不想同您说太多，咱们还是先检查吧，等结果出来后，咱们再讨论吧。”
一周后，王总再次出现在门诊。同一周前相比，王总有些沮丧。化验单上的结果显示空腹血糖值为14.8mmol/L，餐后2小时血糖值为16.4mmol/L，糖化血红蛋白值为9.3%。尿常规检查尿糖三个加号。
我觉得这不应该啊！我没打胰岛素之前也就是这个水平啊，怎么我天天打四针胰岛素还是这个样子呢？这怎么可能呢？您说我该找谁说理去呢？”王总愤愤不平地说。
“降血糖和打枪一样，打枪要瞄准，降血糖也要瞄准啊，这叫有的放矢，否则不成瞎降了吗？降糖方案的选择以及药物剂量的确定不可能是一蹴而就的，而是要根据血糖监测的情况不断进行调整。您其实就是一直在闭着眼睛开枪，您不知道靶心在哪里，也不清楚您的每一枪都打在了哪里，离靶心有多远。您也不可能根据这些差距做出适当的调整。所以，打不着是必然的结果，打准了那才真的是怪事呢！”
“哦，您说得很有道理，今天回去后就天天测血糖，咱们下周再见。”
事实证明，王总是说到做到的，那天回去以后，王总不但开始认真监测血糖了，而且把每天的血糖值绘成了曲线，我根据这些详细的血糖值记录对王总的治疗方案逐步进行了调整。
两个月后，就将每天的四针胰岛素注射缩减为每天睡前的一针基础胰岛素注射，同时服用口服降糖药物。四个月后，停掉胰岛素，改为两种口服降糖药联合的治疗模式，血糖也控制得非常满意，且无明显不良反应。
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本文主要的参考资料：健康时报网2017年08月18日《郭大夫讲抗糖》，摘自《郭大夫的诊室故事》，郭启煜著，鹭江出版社
本期编辑：小超 音频：小超
