丁香诊所：聂顺利
虽然绝大多数的口腔溃疡是简单疾病。但的确有部分口腔溃疡是全身疾病的局部表现。比如胰高血糖素瘤带来的口疮、乳糜泻导致的口腔溃疡。风湿病也常导致口腔溃疡，比如系统性红斑狼疮。当然，以突出的口腔溃疡为特征的风湿病就是Behçet综合征。
一，Behçet综合征的流行病学
Behçet综合征又被称作「古代丝绸之路病」。因为从东亚延伸至地中海有一条患病率显著偏高的「路」。不但患病率明
从日本、中国到土耳其的疾病高发带
显增高，而且往往Behçet综合征的病情更重。其中，土耳其最常发生该病，大约是每10万人有80至370人患病。日本、韩国、中国、伊朗和沙特阿拉伯是每10万人有13.5至20人患病。2003年，法国巴黎的患病率为10万之7.1，其中欧洲血统人群的患病率为2.4，北非血统人群的患病率为34.6，亚洲血统人群的患病率为17.5。美国的患病率是10万之5.2；已知北欧的患病率是全球最低，约10万之0.27到1.18。
Behçet综合征是血管炎疾病。很多血管炎疾病往往累及特定的血管区域。比如结节性多动脉炎主要累及中小动脉，而肉芽肿性多血管炎主要累及小动脉到静脉。
Behçet综合征是如此独特，它可以侵袭循环系统中包括动脉和静脉在内的所有大小的血管(小、中、大)。尽管独特，但Behçet综合征的患病率其实并不低。我们知道欧洲人相对不容易罹患Behçet综合征，但法国巴黎的患病率为10万之7.1，而「肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎」这三个疾病联合起来才10万之9。
也就是说，Behçet综合征虽然独特，但并不算罕见病。然而，国内医学界似乎更关注少见的ANCA相关血管炎（即肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎）。这可能是由于ANCA相关血管炎有血清标志物「抗中性粒细胞浆抗体」，而Behçet综合征无血清标志物而难以诊断。
二，Behçet综合征的临床特征
口腔溃疡经常是Behçet综合征的首发症状，也是诊断时必须具备的临床特征-----尽管有部分学者认为也可以存在没有口腔溃疡的Behçet综合征。Behçet综合征的口腔溃疡往往是成批出现，一般是3-10个，甚至更多。口腔溃疡多数是疼痛的，严重的疼痛甚至会限制饮食。但溃疡相对表浅，单个溃疡的直径多数在在1cm以内。溃疡的边界是清晰的，有黄白色坏死基底，并可能有周围红斑。多数溃疡在1到3周后痊愈，不留瘢痕。不过容易反复发作。不常见的情况下也可以在颊粘膜、牙龈、口唇和舌上出现单个溃疡。
Behçet综合征的口腔溃疡
Behçet综合征的口腔溃疡
生殖器溃疡也是很常见的。男性最常见的是阴囊，其次是阴茎。而女性主要是大阴唇，其次是阴道黏膜。不过，生殖器溃疡跟口腔溃疡有一些不同。虽然都是痛性溃疡，但生殖器溃疡容易直径偏大，一般持续2到4周且容易遗留瘢痕。跟口腔溃疡不同的是，生殖器溃疡相对不容易复发。
生殖器溃疡
皮肤症状也很普遍。它可以有结节红斑、坏疽性脓皮病样、Sweet综合征样病变、皮肤小血管炎、脓疱性血管炎病变、痤疮样病变、假性毛囊炎病变等等……这些病变的组织病理学都为中性粒细胞性血管炎。值得注意的是，Behçet综合征有一个相对特异的创伤性病态反应性表现：针刺反应。即用20到21号消毒针斜刺入皮肤，针刺部位皮肤在24小时到48小时后出现红色脓疱或者丘疹。
脓疱样血管炎
结节性红斑
多个针刺反应
眼部表现多种多样。有前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、前房积脓、伴继发青光眼、白内障、视力下降等。虽然眼部通常不是主要症状特征，但却是严重残疾的主要原因。细致检验和随访评估很重要。目前明确，如果诊断的头几年眼睛没大问题，那么未来出现严重病变的可能性很低。
前房积脓、葡萄膜炎
Behçet综合征的血管受累非常重要。因为这是Behçet综合征导致死亡的重要因素。虽然口腔溃疡、皮肤病变和生殖器溃疡在诊断上的提示意义巨大，但很显然，这些症状几乎不可能导致死亡。
Behçet综合征是动静脉都可以累及。肺动脉，主动脉，髂，股，腘动脉是最常累及的动脉。脑动脉、肾动脉、冠状动脉受损并不常见----虽偶有冠状动脉炎所致急性心肌梗死报道，但并不像红斑狼疮那般继发了动脉粥样硬化，而是直接动脉炎。累及肺动脉时主要表现为肺动脉瘤，主要症状是咳血！其次也有咳嗽、胸闷、呼吸困难、发热、胸痛等。
外周浅静脉受累比深静脉受累更常见。比如血栓性静脉炎是常见症状之一。但比较麻烦的是导致Budd-Chiari 综合征、上下腔静脉堵塞、硬脑膜窦血栓等重要大静脉病变。
血栓性静脉炎
Behçet综合征累及神经系统也很危险，甚至致命。因为脑实质受累最常见，比如脑干。但外周神经、颅内血管病变等等仅仅是相对少见而已。当然单纯的头痛也可能是唯一的神经系统症状。
Behçet综合征可累及「从口腔到肛门」的全消化道。其中，口腔、回盲部、升结肠、横结肠和食管是最常累及的。症状有：腹痛、腹泻、出血。Behçet综合征累及消化系统时需跟炎性肠病鉴别。但，区分这两者是相当的困难。
腹痛、腹泻、便血是Behçet综合征的常见消化道症状
Behçet综合征累及骨骼肌肉时有单关节、多关节症状。膝关节、腕关节、踝关节、肘关节最常累及。历史上曾称呼为风湿痛。然而，跟类风湿关节炎的关节侵蚀改变不同，Behçet综合征典型表现为非侵蚀性的炎性关节病。
如其他风湿病一样，Behçet综合征也是全身无所不能的损伤，像心肌、心包、肾脏、膀胱等等也可能累及。只是相对少见或者不严重。这里就不一一介绍了。
国际Behçet 症状频率报告
临床表现
频率（%）
口腔溃疡
97-99
生殖器溃疡
≈85
丘疹脓疱
≈85
结节性红斑
≈50
针刺反应
≈60
地中海及日本的资料
葡萄膜炎
≈50
关节炎
≈50
血栓性静脉炎
25
深静脉血栓
≈10
动脉闭塞或动脉瘤
≈4
中枢神经受累
10
附睾炎
≈10
胃肠道病变
1-30
日本更高
三，Behçet综合征的诊断要点
口腔溃疡是如此常见，单纯的口腔溃疡远远不足以让我们怀疑Behçet综合征。尽管当口腔溃疡症状更频繁、溃疡症状更突出可能提示Behçet综合征。一般来说，当溃疡合并全身症状，比如生殖器溃疡、眼葡萄膜炎、眼前房积脓，或视网膜血管炎等等时就必须想到Behçet综合征的可能性。
由于缺乏特异性的实验室指标，比如系统性红斑狼疮的抗核抗体检查。医生们只能依靠临床症状来诊断Behçet综合征。目前已有多个诊断的参考标准。但仍要强调排除炎性肠病、系统性红斑狼疮、反应性关节炎、疱疹病毒感染、结核变态反应、家族性地中海热等等疾病。
国际Behçet分类标准
口腔溃疡（1年至少3次）
1分
皮肤症状（假毛囊炎、皮肤溃疡）
1分
血管病变（静脉炎、大静脉血栓形成、动脉瘤、动脉血栓形成）
1分
针刺反应阳性
1分
生殖器溃疡
2分
眼部病变
2分
积分≥3分，即可确定诊断
值得注意的是，考虑到鉴别的需要，皮肤病变应以组织活检来确定血管炎，从而排除痤疮等。没有排除其他疾病的情况下，诊断Behçet综合征是草率的行为。
参考资料：
1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）
2. Rheumatology（第 6 版）
3. uptodate 临床顾问数据库
