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人口老龄化趋势的加快以及发病年轻化等因素造成心血管疾病问题日益突出，心血管疾病患者成为口腔科就诊患者中的一类特殊群体。如何保障患者的口腔诊疗安全和防范医疗风险，逐步成为口腔医师临床工作中的重点、难点。
借助北京安贞医院的心血管疾病诊疗特色，安贞医院口腔中心开展心血管患者口腔诊疗近20年，2014年4月挂牌成立国内首家“心血管病患者口腔疾病诊疗中心”，连续三年成功举办“心血管患者口腔有创治疗”国家级继续教育班。
在该继教班上，安贞医院口腔医疗中心左键副主任医师报告的病例“诊室内的转危为安”，向我们介绍了一例青年女性右下智齿拔除后突然晕倒可能的原因及相应处理办法，并邀请各科知名专家现场点评及互动。
病例汇报：左健
首都医科大学附属北京安贞医院口腔中心
病例简介
患者基本情况
患者女性，35岁。
主诉右下智齿牙龈反复肿痛及食物嵌塞，要求拔除右下智齿。
既往史原发性高血压4年（药物控制：氯沙坦钾氢氯噻嗪片，1片/日。每片含氯沙坦钾50 mg和氢氯噻嗪12.5 mg），平时血压120～130/70～80 mmHg。否认其他系统性疾病及药物过敏史。
现病史近1年来，右下智齿牙龈反复肿痛及食物嵌塞，在外院诊治后建议心电监护下拔除智齿。
临床检查面部对称，张闭口不受限。48近中水平阻生，部分远中牙冠暴露，大部分龈瓣覆盖，牙龈无明显红肿。47、48间食物嵌塞，47未见明显龋坏。18阻生，17远中倾斜。X线片示：48近中水平阻生，牙根距离下颌神经管近。
诊断右下颌智齿近中水平阻生。
治疗过程
心电监护连接心电监护仪，监测心电图、脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压。
手术采用4%阿替卡因肾上腺素注射液行下颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。麻醉起效后，分离牙龈，切开翻瓣，牙钻去骨增隙、截冠、挺出牙冠及牙根，拔牙窝填塞胶原蛋白海绵，缝合，纱压止血。手术过程顺利，用时15 min左右。心电监测数据如表1所示。
术后突发情况
患者起立后表情渐呆滞，手扶牙椅头靠，身体晃动，随之晃动加剧继而膝关节软弯至身体倾倒。医生发现后及时扶助患者缓慢倒于牙椅，并放平牙椅。观察其面色苍白、口唇发紫、四肢冰凉无力、手心有冷汗，脉搏细弱，呼吸微弱急促。
紧急处置
助手连接心电监护仪。准备氧气、葡萄糖。按压人中，15秒钟后患者恢复意识。氧气未及使用。患者自诉头晕、心慌。心电监护显示血压91/60 mmHg，脉搏94次/分。未见心律失常。给患者饮用温糖水并休息10 min后恢复正常。
经询问，患者精神过度紧张，且曾有晕针史。
可能的原因分析
患者突发晕厥可能由体位性低血压、低血糖、心脏病、脑血管病、癫痫、阿替卡因不良反应等引起。由于不确定此例患者晕倒原因，下面依据可能性由高至低列出可能的原因。
首先来看看晕厥，晕厥是多种原因引起的短暂的脑组织缺血导致的短时意识丧失。患者有眩晕、无力、面色苍白、出冷汗、脉搏快而弱、血压下降、呼吸急促等表现。严重者可出现短暂的意识障碍。发生迅速，且能完全恢复。其常见原因包括：
血管迷走性晕厥：最常见，多见于年轻人。发作时往往有固定的诱因，如疼痛、情绪紧张、恐惧等。晕厥很快恢复，无后遗症。
心源性晕厥：指心脏疾患引起的心排血量突然减少或暂停而致的晕厥。多由心律失常和器质性心脏病引起，如房室传导阻滞、室颤、室速、急性心肌梗死等。常见于老年人，病情凶险。
直立位低血压性晕厥：多见于老年人。表现为体位突然改变后，出现眼前发黑晕厥等。
脑性晕厥：是由于供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时的广泛性脑供血不足所致。常见原因包括脑血管动脉硬化、脑血管痉挛。多见于老年人。健康成人可在收缩压下降到70 mmHg的情况下维持脑供血，但老年人和慢性高血压患者对即使较小的血压变化也很敏感，易发生晕厥。
低血糖：血糖低于2.8 mmol/L便出现低血糖症状如头晕、乏力、饥饿感、冷汗、神志恍惚、甚至晕厥。注射或口服葡萄糖可缓解。
药物不良反应：阿替卡因用药过量或敏感患者可能出现激动、忧虑、多语、头痛、恶心等。病情恶化可伴发癫痫。呼吸急促，然后呼吸过缓，可能导致呼吸暂停。心动过速、心动过缓、动脉低血压，可能导致虚脱，心律失常、传导阻滞。可能导致心脏停博。一旦观察到药物过量体征，要求患者过度呼吸（可采取仰卧姿势）。如出现癫痫发作，给氧并注射苯二氮卓类药物。可能需要插管辅助通气。
体会
患者晕厥时，应首先考虑到脑出血、心肌梗死、心律失常等。所有晕厥患者都应检查心电图。
老年人晕厥即使检查未发现异常，也应进一步专科诊治。老年人晕厥发作有时危险不在于原发疾病，而在于晕倒后的头外伤和肢体骨折。
心源性晕厥、脑源性晕厥和精神疾病所致晕厥应由专科医师协助诊疗。低血糖可按常规处理。
预防措施
对晕厥的预防措施包括：①诊室内播放舒缓音乐，营造舒适就医环境；②对患者热情，耐心进行心理疏导，消除恐惧；③认真询问病史，饥饿患者进食后再拔牙；④术前术中术后密切观察，注意患者的表情、面色、动作；⑤多与患者交谈，分散其注意力。
北京安贞医院口腔中心的预防措施十分健全，能做到未雨绸缪，包括：
人员配备：医师由经验丰富的高年资医师组成，大部分具有口腔颌面外科、牙周科专科经历，部分人员曾在我院心内科培训；护士全部具有心内科、急诊科工作经历，心血管急症抢救经验丰富；
设备：心电监护仪、除颤器、管道氧气、氧气袋、中央负压吸引、平车、简易呼吸器、口咽通气道、开口器、舌钳；
药品：多巴胺、地塞米松、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、西地兰（去乙酰毛花苷）、利多卡因、尼可刹米、速尿（呋塞米）、生理盐水、葡萄糖、碳酸氢钠、甘露醇（图1~4）。
图1 心电监护下拔牙
图2 急诊平车
图3 抢救药品车
图4 心电监护仪椅旁管道氧气
鉴别诊断
癫痫
脑部神经细胞异常放电导致。脑电图检查可明确诊断、特征为持续有节律的抽搐。
过敏性休克
酯类麻醉药易引起，如普鲁卡因。多数患者5分钟内发生症状。
过敏性休克两大特点。一是休克表现：出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏症状，如① 皮肤黏膜表现：潮红、瘙痒、荨麻疹和（或）血管神经性水肿；② 呼吸道阻塞症状：喉头水肿、支气管痉挛（哮喘）。咽喉堵塞、喘鸣、憋气、窒息死亡。③ 其他症状：咳嗽、喷嚏、水样鼻涕、恶心、腹痛。
治疗：过敏性休克所致死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要。治疗的关键是保持呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能。具体措施包括：① 立即停止进入并移除可疑的过敏原或致病药物。② 确保患者气道开放，给氧。如果出现威胁生命的气道阻塞，立即气管插管或床旁气管切开。③ 立即给肾上腺素，成人首次0.5 mg，皮下或肌注，酌情重复。肾上腺素能使支气管痉挛快速舒张、使外周小血管收缩。④ 如患者呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法抢救。
肾上腺素反应
肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性提高。对皮肤、黏膜和内脏的血管呈现收缩作用；对冠状动脉和骨骼肌血管呈现扩张作用。如用量过大，或注射时误入血管，可引起血压骤升、心律失常，甚至心室纤颤等不良反应。
一般表现为头晕、头痛、心慌、面色苍白、焦虑不安、呕吐、出汗、四肢发冷、震颤、无力、心悸、血压升高、脉搏快而有力等不适症状，称为“肾上腺素反应”。
肾上腺素过量解毒：肾上腺素能抑制剂，常用的有苯苄胺、氢化麦角碱、派毕阿左。立即吸入亚硝酸异戊酯，或硝酸甘油舌下含化。吸氧。
癔症
多见于青年女性。晕倒倒地较慢，一般无外伤。时间长短不等，可长达1小时以上。虽不能回答问话但神志未必完全丧失。脉搏、心率、血压、皮肤黏膜颜色、心电图无改变。
专家点评及讨论
中国人民解放军总医院口腔医学中心 刘洪臣教授：
此病例为临床常见病例，应该引起广大医师重视。该病例报告很好地列出了所有鉴别诊断及相应治疗，如果能明确诊断并提出快速鉴别晕倒原因的方法会更好。
对于有高血压和心脏病史的患者，在麻药选择时应避免使用阿替卡因，而使用利多卡因，以避免肾上腺素的使用；心电监护时间也可以适当延长。
建议口腔医师掌握心电监护技术及基本急救措施，包括保持呼吸道通畅、给氧、气管插管、心肺复苏等。
首都医科大学附属北京安贞医院心内科 米树华教授：
一般医师都比较注重对老年患者进行心电监测而忽略年轻患者，左键医师考虑到该合并高血压的年轻患者口腔操作过程中可能发生心血管事件，给予了心电监护等充分的准备。该患者在口腔治疗后，突发不适、面色苍白、四肢冰凉、无力、出冷汗并晕倒，给予糖水后患者心悸等症状得到好转，因此我认为应关注患者是否有低血糖发生。
另外，一些年轻女性容易对口腔科治疗产生恐惧；有焦虑症的患者也会在口腔治疗时惊恐发作，表现为突然的心跳加快、血压改变及意识改变，多能自行恢复。体位性低血压通常指卧位迅速转变为立位，收缩压迅速下降超过20 mmHg，而此病例中患者并没有迅速的体位变化，因此体位性低血压的可能性相对较小。
首都医科大学附属北京安贞医院心外科 张海波教授：
我曾遇到一例患者每天不明原因晕倒两次，心电图无异常，行3天24小时连续心电图检测后，发现患者存在阵发性的Ⅲ度传导阻滞，装了心脏起搏器以后才没有复发，当然这种情况比较少见。一般立刻晕倒、室颤、心脏骤停都有特殊原因，比如容量不足、体位改变等。晕倒的情况在病房中很常见，可以通过补液改善，其他抢救措施还有呼吸机插管、药物、重症监护和球囊反搏等。
华盛顿大学牙学院口腔修复学系 张海副教授：
相对于国内口腔专科医院，综合医院口腔科与其他大临床科室联系紧密，对于伴全身性疾病患者的治疗更有优势，可以利用这一优势开展很多治疗和研究。安贞医院口腔中心在这一方面的临床和科研在国内处于领先地位，在世界范围内也是不多见的，今后完全可以在国际平台上多宣传和交流这方面的经验。
澳门植牙中心 彭贵平医师：
安贞医院口腔中心组织这个话题讨论很有意义，我们口腔医师应该有这方面的基本意识，“出了问题不能抓瞎”。一般来说，突发情况发生的“头5分钟”是很重要的。
我原来在综合医院口腔科组织过这方面演习，要求演习几次后，对于抢救电话、抢救物资，具体到药箱每一层有什么药品都必须做到全员知晓。对于私人诊所，也要做到抢救设备（插管、除颤等）齐全，抢救车应包含所有的抢救设施和药物。
发生突发情况，首先向120和急诊专科医师求救，同时至少在前10分钟做好应急处理。
第四军医大学第三附属医院药剂科 王晓娟教授：
我个人看法是，该患者晕厥可能由药物不良反应引起。患者虽患高血压，但药物控制好，体位性低血压通常伴血管扩张，此例患者未使用如硝酸甘油等血管扩张药，而使用的是血管紧张素转换酶抑制剂类药物，因此发生体位性低血压的概率很低。
此例患者比较符合阿替卡因肾上腺素注射液药物中毒的表现，该药物不良反应的第一条就是患者有可能出现晕厥，该患者恢复迅速也符合药物中毒的特点，因为局麻药的起效和不良反应都有一定的时效性。所幸的是，该患者毒性反应较轻。对于这种中毒反应的发生，及时抢救特别重要，所以口腔医师一定要掌握基本的抢救知识。
另外，炎症部位也不可注射局麻药。局麻药物为酰胺类，一般为碱性，炎症部位为酸性，所以麻醉效果不好。而由于炎症部位血供丰富，药物易吸收入血，因此容易发生中毒现象。炎症部位对疼痛敏感度下降，可以涂布局部表面麻醉药物后切开，如果有必要注射，应于炎症部位的远端注射局麻药。该病例是不是与局麻药有直接关系，仍然在讨论，目前认为不排除、不肯定，但药物不良反应出现后应及时上报医院和国家不良反应检测中心。
在行医过程要做到对“步步过滤风险”，首先要对患者进行评估，确认患者是否有心脏病、高血压、糖尿病、是否高过敏体质等；第二，对于高风险患者，尽量进行心电监测；最后要学会抢救，无论诊所还是医院，口腔医师都要进行培训和演练，学会椅位旁抢救。局麻药使用有很多注意事项，注射方法和技巧很多，对于诊所，如果遇到高过敏体质患者尽量转诊到综合医院。
（本文由 王蕤 整理，左健 副主任医师、刘洪臣 教授、米树华 教授、张海波 教授、 张海 副教授、彭贵平 医师、王晓娟 教授审阅，图片来自北京安贞医院口腔中心）
专家简介
左健，副主任医师，北京口腔医学会口腔颌面外科学专业委员会委员，北京口腔医学会口腔种植医学专业委员会专业委员，1995年至今在北京安贞医院口腔科工作。1995年毕业于中国医科大学口腔医学系，1997-1998年，北京大学口腔医学院口腔颌面外科进修，北京大学口腔医学院口腔颌面外科硕士。临床工作：年门诊量2500例，擅长口腔种植、微创拔牙、心电监护拔牙、口腔颌面外科、口腔内科疑难病症。多次评为院级先进个人。教学：多年从事首都医科大学临床系、预防系及护理班教学任务，及进修、实习、基地医生临床带教工作，曾获首都医科大学青年教师教学基本功比赛二等奖。科研：在核心期刊以第一作者发表多篇临床论著。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第138期第03~04版
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