张东萍 邵燕（浙江省嵊州市人民医院•浙大一院嵊州分院临床药学）
写在前面
在我们身边，失眠的人可不在少数，而临床表现又各有不同，有入睡困难的、有半夜易醒的、还有常做噩梦早醒的等等，但不管哪种，对于失眠者来说都是苦不堪言，于是出现各种误区。
误区一：害怕“成瘾”，谈药色变，忌服药，久而久之将严重影响正常的工作和生活，甚至导致各种并发症；
误区二：安眠药越贵越好，人云亦云，看别人服某药疗效好就不加选择盲目服用；
误区三：不知药物剂量和疗程，长时间连续服用。最近，小李同学就因为各方面压力大难以入睡，他擅自服用了家里老人常服的安眠药。一开始催眠效果真不错，小李好高兴，天天睡前服。可是，过了一段时间后，药效越来越差，需加大剂量才行，痛苦的是第二天清晨起来还昏昏沉沉，年纪轻轻的还出现了焦虑、记忆力减退等症状。无奈，小李只好到医院就诊，经医生诊断已成药物依赖性。
临床上，正确的方法首先应分析失眠原因消除诱因进行心理、物理等治疗，在效果不佳的情况下就应权衡利弊进行药物治疗。那么针对不同形式的失眠该怎样选择安眠药，选对了药物又该如何正确服用呢？
一
不同的失眠，不同的药物
1.入睡困难：可选用诱导入睡作用快速的药物，如唑吡坦等短半衰期的镇静催眠药。
2.能入眠但持续时间短暂：可选用中效药物，如艾司唑仑等，该药亦可用于兼有入睡困难者。
3.夜间易醒、眠浅：选择能够延长睡眠时间的催眠药物，如唑吡坦等。
4.早醒：早醒多见于抑郁症所致失眠，可给予中长效镇静催眠药，如氯硝西泮等。在治疗失眠的同时，要注重对原发病的治疗。米氮平对早醒亦有较好的疗效。
5.睡眠呼吸暂停：米氮平可改善睡眠呼吸暂停低通气综合征患者夜间呼吸阻塞和觉醒频繁的症状，另外可改善焦虑、抑郁，可作为治疗合并情绪障碍者失眠症状的首选药物。
6.睡眠紊乱伴有焦虑、抑郁：应该使用抗焦虑或抗抑郁药物治疗。如果精神异常导致睡眠紊乱的应该使用抗精神病药物治疗，必要时合并使用苯二氮卓类药物。
值得注意的是，近年来在市场上风靡褪黑素，此类制剂可调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。
二
用药注意事项
不管表现何种失眠状态、选择何种药物，都应遵循药物基本治疗原则：
1.给药原则按需、间断、足量。每周服药 3~5天而不是连续每晚用药，最好在连续服药5天后停药2天，或者将2种药物间隔使用。需长期药物治疗的患者宜按需服药：预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前 5~10 min服用；上床 30 min 后仍不能人睡时服用；比通常起床时间提前≥5 h 醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当次日间有重要工作或事情时可于睡前服用；但对于抗抑郁药则不能采用间歇疗程的方法。
2.个体化原则 小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。宜短期用药，避免患者产生耐受或依赖：虽然每个人的耐药性有个体差异，但大部分药物在连续使用后会逐渐失去疗效，靠增加剂量达到以前的疗效。但如果使用剂量达到该药的最高剂量，患者身体会处于危险之中。药物依赖是药物治疗失眠的另一个缺点，在临床治疗时应注意观察患者有无药物依赖现象，特别是在长期使用催眠药物后。
一般而言，短期和短暂性失眠应短期使用催眠药物治疗，慢性失眠则可以长期使用最低有效剂量的催眠药物维持治疗。
3.疗程 根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4 周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每 6 个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
4.经济性尽可能根据实际情况选择患者能够从经济上承受的药物，最贵的并非是最合适的。
5.撤药注意事项撤药时应逐渐减量、缓慢停药，如果突然停药往往会产生撤药反应和反跳性失眠，尤其是在停用短半衰期的催眠药物时。所以在准备停药之前，应当有一段逐渐减量过程。采用的方法可以是每日服药，但剂量逐渐减少；也可以剂量不变，但间断服药。
6.特殊人群对于儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力这类特殊患者则不宜服用催眠药物治疗。
温馨提示用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。 临床上失眠的成因复杂多样，不同患者个体差异大、疗效不一，安眠药种类功效禁忌又各有不同，建议失眠者到正规医院就医，不可擅自盲目用药。
知识延伸: 一图读懂常用催眠药
a：分别为＜65/≥65岁推荐剂量；b：两种形态； e：分别为老年人半衰期/年轻人半衰期。
参考文献
中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2017,97(24): 1844-1856.
