梁庆伟，解放军306医院，麻醉科
哮喘的本质是气道炎症，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理特征。炎症细胞分泌的多种炎症介质和细胞因子，构成了一个复杂网络，最终导致气道反应性增高、分泌物增加、血管渗出增多、气管平滑肌收缩。此外，哮喘患者几乎均存在气道反应性增高， 哮喘患者对各种刺激物的敏感性可达正常人的100~1000 倍，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的重要因素，也是哮喘患者的共同病理生理特征，而气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一。
很多药物在麻醉前不能轻易使用，容易形成麻醉哮喘。也称药源性支气管哮喘，指临床上由于应用某些药物引起的哮喘发作，称为药源性支气管哮喘。 用药后5~45分钟表现咽部瘙痒、咳嗽、气促、口唇发绀和喘息。 呼吸加快，心率加快，体温多正常，两肺布满哮鸣音。 有哮喘史者，用药后发作较前为重，甚至出现哮喘持续状态，应用原先的抗喘药效果不明显。
致病药物1
解热镇痛药
阿司匹林哮喘：
部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非甾体抗炎药（NSAIDs）后数分钟至数小时内会导致哮喘的剧烈发作，这种对以阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药的不耐受现象称为AIA（aspirin-induced asthma）。 当阿司匹林性哮喘伴有鼻息肉和鼻窦炎时，则称为阿司匹林三联征或阿司匹林性哮喘综合征 。
发病机制
环氧化酶/脂氧化酶失平衡：阿司匹林优先阻断环氧化酶，从而抑制前列腺素的生成；但阿司匹林不阻断脂氧化酶，大量未能被环氧化酶利用的花生四烯酸底物则通过脂氧化酶生成大量的白三烯(LTC4、LTD4、LTE4)，后者是强有力的支气管收缩剂和促分泌素。
支持该学说的研究结果为：
①AIA患者鼻分泌物、尿液、支气管肺泡灌洗液中的白三烯的含量增高。
②预先给予白三烯受体拮抗药能部分甚至全部阻止阿司匹林诱发的哮喘。
临床表现
在服用药5分钟至2小时或稍长时间后，引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜伏期为30分钟左右。 哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安。某些患者在服药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞，继而出现哮喘。 有些患者可同时出现严重的荨麻疹或血管性水肿，严重的还可出现意识改变、血压下降等休克症状。
2
神经系统药物
β受体阻断剂：
支气管β受体70%为β2受体，30%为β1受体，阻断β受体，可使支气管平滑肌收缩或痉挛而引起哮喘或加重原有呼吸困难； 抑制中枢对二氧化碳的反应，促进肥大细胞脱颗粒作用，引起哮喘。
选择性β1受体阻断药（美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔）在理论上是安全的, 但也可能引起通气功能严重降低。
有报道，患哮喘的病人，在治疗青光眼时，用噻吗洛尔滴眼，突然发生支气管痉挛。因此，对于患有哮喘或慢性气道阻塞的病人应当永远避免使用β-阻滞剂，除非无替代的药物。
胆碱能受体激动剂
毛果云香碱和卡巴胆碱对呼吸道平滑肌上的迷走神经张力有直接的影响，能引起支气管收缩。
据报道，青光眼病人应用毛果芸香碱滴眼液，有时能引起支气引起哮喘加重。
β受体激动剂
少数病人吸入异丙肾上腺素可出现哮喘加重，称为“矛盾性支气管治疗反应”，药物刺激支气管粘膜引起。
3
H2受体阻断剂 西咪替丁
哮喘患者可存在H2受体功能低下，使血中cAMP降低，可诱发及加重哮喘。
4
ACEI
使用者5% ~ 20%可能发生咳嗽。 典型的持久、无痰的干咳，多于治疗开始后的1周内发生，但许多病例的发作时间可推迟到1年。 肺功能不受影响，再次使用相同的药物或其它的ACEI，咳嗽可以复现。 镇咳药对这种咳嗽无效。女性比男性更易受到影响。
5
抗生素
青霉素类和头孢菌素类 ，
主要机制是作为抗原引起过敏发应。
青霉素类是最常引起药源性过敏性支气管痉挛的药物，常伴发皮疹、瘙痒和血管神经性水肿。
青霉素类之间有交叉过敏反应，在青霉素类过敏病人中，10%的对头孢菌素类过敏。
6
造影剂
碘化剂是公认的引起急性支气管痉挛的药物，据统计这一反应在非哮喘病人中的发生率是4%，有哮喘病史病人的发生率上升为15%。
7
肌松药
如琥珀胆碱等去极化和阿曲库铵等非去极化剂，均可引起气道阻塞, 以琥珀胆碱最为常见。
8
麻醉剂
发生率大约为1/5000，在英国，每年在麻醉期间因为过敏反应死亡的病人有大约100例，其中50%是由于支气管痉挛。
发生机制：组胺等介质的释放及特殊抗体的形成。
9
药物赋形剂
柠檬黄、苯甲酸盐类、苯汞盐类、尼泊金类、苯氯铵和亚硫酸盐类等。对阿司匹林过敏的少部分病人与柠檬黄存在交叉过敏性。
诊断
1.有明确的用药史。
2.用药后数分钟至数天出现哮喘发作。
3.因变态反应所致的哮喘者除呼吸道症状外还有全身过敏反应表现。
4.停药后给予相应治疗能使大多数哮喘缓解。
5.既往用此药有类似发作，或下次再用此药或同一类药物时可再次出现哮喘发作。
预防措施 1
根据患者的临床表现，术中哮喘急性发作的诊断并不困难， 若术中突然出现气道阻力和峰压升高， 听诊肺部出现哮鸣音或呼吸音消失，同时气道阻力升高，血氧饱和度持续下降，PaCO2升高并伴有PETCO2下降，则提示有哮喘急性发作。麻醉期间的哮喘发作应与导管扭折、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等鉴别。
哮喘患者的气道高反应特性决定了气管的收缩与舒张功能处于一种脆弱的平衡状态，围术期预防和处理的关键是维持这一平衡。气管插管和切皮前给予足够深度的麻醉很重要 。采用气管内表面麻醉，选用抗炎、抗过敏的药物，给予足量的抗胆碱药物及气管插管、拔管前静注小剂量利多卡因等以降低迷走神经张力及预防反射性支气管痉挛。另外，术中维持足够的麻醉深度 ，避免插管过深及缺氧、二氧化碳蓄积，充分补充晶体液，注意手术室气体加温、保湿。虽然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗， 但也削弱了阿托品的抗胆碱作用，所以应慎用。
哮喘病史者，避免使用前列腺素合成抑制剂，如非甾体抗炎药。
2
过敏体质或鼻息肉、鼻塞患者，慎用解热镇痛药，以防哮喘急性发作。
3
合理使用平喘药。β2受体激动剂不可超量使用，严格控制次数和剂量。激素与β2受体激动剂联用效果更好。
4
有哮喘史或高度过敏体质者，尽量避免多种药物混合输注。
5
详细查询和记录患者的药物过敏史和可疑药物，避免错误用药。
治疗原则 1
初发的药物性哮喘，去除或停用致喘药，经平喘和对症治疗即可缓解。严重哮喘除停药外，吸氧，大量糖皮质激素静脉输注，同时给予抗过敏、抗炎及对症治疗。
2
气道阻塞的治疗：糖皮质激素、色甘酸钠、支气管扩张药等。
3
哮喘持续状态和昏迷患者，应送ICU，必要时进行机械通气抢救。
此外，我们麻醉管理中重要的一环，即拔管时机和技巧也是值得思考和关注的问题。拔管时机把握不当有可能会导致支气管痉挛的发生。拔管时机应在麻醉医师的可控之中。支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制。因此，对于哮喘患者，拔管前维持气道的“安宁”至关重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可实现这一状态。在维持患者气道 “安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，然后迅速停用药物，待患者稍有体动、呛咳或吞咽反应后立即拔除气管导管，并给以面罩吸氧或适度辅助呼吸，以确保患者安全顺利苏醒，为一台安全平稳的手术画上圆满的句号！
对于哮喘患者，只要给予足够的重视，认真细致的术前准备，避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素，合理选择麻醉方式及麻醉药物，哮喘患者一定能够安全度过围术期。
