内乳淋巴结活检，将成为乳腺癌治疗的“重头戏！
记者丨岳辰
来源丨医学界肿瘤频道
乳腺癌发病率占中国女性恶性肿瘤的第一位，而目前乳腺癌的检测手段种类繁多，近年来，内乳淋巴结活检地位不断提高，内乳房淋巴结活检的重要性主要在哪里？我们从内乳淋巴结活检报告中又能得到什么重要提示呢？
王永胜教授
10月20日，在第十二届上海国际乳腺癌论坛上，山东省肿瘤医院乳腺中心的王永胜教授以《乳腺癌内乳淋巴结活检的必要性》为题，深入阐述了目前乳腺癌内乳淋巴结活检的意义和最新研究成果，干货满满，不容错过！
1918年，Stibbe通过尸检描述了内乳淋巴结的分布，对于内乳淋巴结的研究至此开始。至20世纪40年代末，人们认识到内乳淋巴结同腋窝淋巴结一样，为乳腺癌转移的第一站。至此，在乳腺癌的治疗中，对内乳淋巴结的关注一直没有间断。
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乳腺癌内乳区分期的必要性
内乳区淋巴结（IMLN）的转移状况是乳腺癌的独立预后指标，也是乳腺癌分期的重要依据之一。
对于乳腺癌转移来说，IMLN总体转移率为18~33%，仅有IMLN转移而无腋淋巴结转移的发生率为2~11%，其转移状况受腋窝淋巴结转移状况、患者年龄、原发肿瘤的位置和特点等多因素影像。
综上，内乳区淋巴结对于乳腺癌转移的判断和预后重要性不言而喻。《NCCN乳腺癌临床实践指南》已将IMLN的病理状态作为乳腺癌分期和确定辅助治疗方案的依据。
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乳腺癌内乳区的处理方法
目前的影像技术，例如PET/CT、超声、MRI等，都只能检出>5mm的转移病灶，对于乳腺癌内乳淋巴结的处理，主要有外科和放射两种治疗方式。
由于内乳区解剖位置在胸肌、肋骨/肋间肌后方，切IMLN通常体积较小（长径约1~5mm），目前临床上应用的影像学检查的敏感性均不能满足临床要求，目前临床上期待一种准确的IMLN微创分期技术，以避免乳腺癌临床/病理分期的不准确，造成的治疗不足或过度问题。
内乳淋巴结清扫术
在乳腺癌的经典根治术中，遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链。随后提出的乳腺癌扩大根治术、乳腺癌超根治术中加入了对于内乳淋巴结的清扫，但效果却不尽人意。
内乳淋巴结清扫术拉长了手术时间，除了对手术医生的要求较高外，术后并发症也随之增多，并且缺乏有效全身治疗的支持，并不能改善预后。再加上放疗、化疗水平的不断提升，乳腺癌扩大手术逐渐被淘汰。
内乳区放疗（IMLN-RT）
IMLN-RT主要针对内乳淋巴结高危转移患者，但高危并不等同与已经发生转移或一定会发生转移，低危也并不代表患者的内乳区淋巴结不会转移。因此在实际治疗中，常常会出现过度治疗和治疗不足的情况。
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乳腺癌内乳区微创分期IM-SLNB
SLNB，即为前哨淋巴结活检术，是一种准确的腋窝微创分期技术，SLNB可以准确确定腋淋巴结状况，相比于腋窝淋巴结清扫术(ALND)，显著降低了术后并发症，并显著改善了患者生活质量。
随着SLNB的发展，IM-SLNB（内乳前哨淋巴结活检）也随之诞生，同SLNB类似，IM-SLNB将以最小的风向评估IMLN状况，为乳腺癌患者提供更为准确的个体化治疗策略，就目前的回顾性分析来看，大约有15%左右的患者内乳区淋巴结活检阳性，其中38%的患者腋窝淋巴结阴性，只存在内乳淋巴结阳性。而术前淋巴显像IM-SLN显像率仅有13%。
IM-SLN显像率低主要是因为传统穿刺技术的限制，为此，山东省肿瘤医院研究团队研发了一种新型示踪剂，同样是在超声引导下，将示踪剂注射到乳晕区内部腺体层，使内乳前哨淋巴结显像率提高到70%以上。该项研究发表于《BMC肿瘤学》杂志中。
IM-SLN的新型示踪技术主要包括两象限体内注射、大体积示踪剂、和超声引导三个方面，效果较传统穿刺技术有了很大的提升。
目前，IM-SLN的研究仍在继续，王永胜教授认为，下一步进行的多中心研究将会进一步改进示踪技术，也会验证关于内乳前哨淋巴结的引流假说，结合化疗等相关辅助治疗提出内乳处理新概念。未来关于内乳淋巴结的研究将会更加深入。
