【编者按】子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤（仅次于卵巢癌和宫颈癌）。其发病与生活方式密切相关。子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变，该病与子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生进展的关系及靶向治疗是妇科肿瘤医生非常关注的话题，中国妇产科在线采访到张师前教授，张教授就以上问题对子宫内膜癌的处理进行了总结分享。
【专家简介】张师前，医学博士，山东大学教授，博士研究生导师，山东大学齐鲁医院妇科主任医师。擅长并长期潜心于妇科疑难、复杂性疾病与难治性和复发性恶性肿瘤的探究。全国优秀科技工作者、山东省优秀科技工作者、山东省高级科技咨询专家、山东省科协国家科技思想库决策咨询专家、山东省优秀学会工作者。
子宫内膜不典型增生与单纯性增生、复杂性增生的治疗差异2014 修订版的 WHO 分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为 两类，即无不典型性的子宫内膜增生和子宫内膜不典型增生。无不典型性的子宫内膜增生在 20 年内进展为子宫内膜癌的风险低于 5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。另一方面，一些可逆性的危险因素，如肥胖和激素补充治疗(HRT)等应引起关注。鉴于以上两点，对于无不典型性的子宫内膜增生，尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例，可以考虑只进行观察和定期的组织学随访。对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例，可考虑应用孕激素治疗。
而子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，可考虑行手术切除全子宫。与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，已有指南推荐将腹腔镜手术作为首选。绝经后女性可考虑在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择，考虑为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险，双侧输卵管可进行预防性的切除。
希望保留生育功能的子宫内膜不典型增生病例,应充分告知子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前，应进行全面评估，以除外存在子宫内膜浸润性癌的可能。有指南推荐，首选的保守治疗应为 LNG-IUS，其次为口服孕激素。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。
靶向治疗在子宫内膜癌领域的应用对于病变明显局限在子宫的子宫内膜癌患者，进行包括盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结切除术的分期手术，可以明确何类病人可能从辅助治疗中获益。近年来，许多研究提出前哨淋巴结检测以及病理超分期在不仅可以保留淋巴结关于预后的信息，还可以降低淋巴结清扫相关并发症的发生。最初多采用蓝色染料和放射性胶体锝-99作为前哨淋巴结绘图的方法。近年来基于吲哚菁绿的近红外成像技术使前哨淋巴结绘图技术得到了进一步的发展。子宫内膜癌前哨淋巴结绘图方法在NCCN指南中已被列为3级证据。
目前许多研究中心正在进行有关前哨淋巴结绘图应用的前瞻性评估。而对于前哨淋巴结绘图与传统淋巴结切除术在子宫内膜癌中应用的比较还没有报道。目前已有研究显示前哨淋巴结的检出率差异非常大，约为70%-95%。
此外，目前前哨淋巴结绘图方法要求在无法显像的病例中进行特定的淋巴结切除术，无论显像结果如何，均应切除任何增大或可疑的淋巴结。另外，有报道指出根据其研究所得的学习曲线，估计需要进行30例手术才能达到前哨淋巴结可靠的检出率。因此，妇科肿瘤医师应该继续考虑进行完整的淋巴结切除术，直到其个人经验累计达到至少20-30例，并且前哨淋巴转移的检出率达到指南要求。
目前对于前哨淋巴结的病理学评估多推荐病理学超分期的方法。病理学超分期是对前哨淋巴结进行连续切片及免疫组化染色技术，以实现小体积转移检测的病理学技术。小体积转移包括微转移和孤立肿瘤细胞。目前研究发现，前哨淋巴结检测超分期可导致5%～15%患者分期上升，但是，目前小体积转移的临床意义尚不清楚。
在没有充分的临床数据的情况下，临床医生常面临两难选择，如果不治疗，面临转移风险可能增加的担忧，如果同淋巴结转移患者一样治疗，又有可能因为“过度”的治疗，导致放化疗相关并发症。因此需要对这一类患者进行前瞻性临床研究，以明确其自然病程，以及是否需要辅助治疗。
总之，子宫内膜癌前哨淋巴结检测技术中尚有很多争议的问题。术中前哨淋巴结绘图联合病理超分期可能不仅提供有关淋巴结转移的信息，同时会减少病变明显局限在子宫的内膜癌患者相关并发症的发生率。近年来，淋巴结检测技术的临床应用日益增多，新的手术理念、创新性的手术方法，以及初步结果都显示了一定的应用前景，应该鼓励进一步进行多中心前瞻性的临床试验来确定子宫内膜癌前哨淋巴结绘图的临床意义。
靶向治疗也是近年来肿瘤治疗的热点研究方向。研究发现在子宫内膜癌中有几条重要信号通路，如PI3K、mTOR、纤维母细胞生长因子受体2（FGFR2）、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等。有研究提出，针对这些分子通路的靶向药物可能改善晚期或复发性子宫内膜癌的预后，尽管目前尚未有获得批准的治疗子宫内膜癌的靶向药物，但已经有多种靶向药物正在子宫内膜癌患者中进行临床试验。
迄今为止，对于子宫内膜癌患者，惟一获得FDA批准的靶向药物是孕激素，表达雌孕激素受体的肿瘤对孕激素治疗有较好的疗效。鉴于子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，针对雌激素信号通路的治疗有二种类型，芳香化酶抑制剂和雌激素受体拮抗剂，如阿那曲唑和氟维司群（Faslodex）。PI3K/AKT/mTOR信号通路及其抑制剂、抗血管生成药物、 聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP）抑制剂、表皮生长因子（EGFR）和HER2抑制剂、程序细胞死亡1（PD1）/PD1配体（PDL1）抑制剂等在子宫内膜癌中的抗肿瘤效果尚在研究中。
目前研究提示尽管靶向治疗客观反应率不高，但可延长无进展生存期和总生存时间，故靶向治疗在肿瘤维持治疗中的作用值得期待。
子宫内膜癌全面分期手术需注意的问题及手术经验分享淋巴囊肿是子宫内膜癌等恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后常见的并发症。虽然淋巴囊肿并不致命，但其经常伴随发热、慢性盆腔疼痛和下肢水肿等症状，影响患者的生活质量和后续治疗。在子宫内膜癌全面分期手术中开放后腹膜可以预防淋巴囊肿。
有研究表明关闭盆腹膜会增加炎症和异物反应，而且缝线周围组织的紧张性会促进局部缺血，导致术后盆腔的粘连。当脏层和壁层腹膜开放时，裸露的浆膜层能通过间皮细胞迁移到适合的基质中然后开始多方位的修复而自发愈合。腹腔是一个重吸收能力强大的系统，开放后腹膜使更多的淋巴液流入腹腔，通过重吸收从而防止淋巴囊肿的发生。
目前，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术后，开放后腹膜，已经成为常规手术流程。传统观点认为术后放置引流管也是预防淋巴囊肿的重要措施，但是近年来有研究表明妇科肿瘤患者盆腔淋巴清扫术后放置引流管并不会减少盆腔囊肿的发生。在不关闭腹膜的情况下，放置引流管还会增加术后早期和远期淋巴囊肿形成的风险。
有研究者提出引流管放置于腹膜后间隙，等同于腹腔异物，破坏了腹膜原有的修复功能，不能减少淋巴囊肿的形成，传统的术后放置引流应该被摒弃的观点。此外，近年来有研究提出网膜成形术、 术后开放阴道断端、使用生物材料、奥曲肽等方法亦可预防淋巴囊肿形成。但是最关键的预防措施是术中彻底结扎淋巴管断端减少淋巴液的漏出。 盆腔淋巴结切除术中切断、未闭合的淋巴管是术后腹腔引流液的主要来源。有研究对盆腔淋巴切除术后淋巴管断端结扎与不结扎进行了分析，研究结果提示术后第结扎淋巴管断端组淋巴囊肿形成率低于不结扎组。
此外，目前临床上常采用大黄和芒硝外敷的方法预防和治疗淋巴囊肿也是很有效的方式。如果淋巴囊肿压迫周围脏器，影响患者生活质量或者发生感染，则需要治疗。超声或CT引导下经皮穿刺引流可能是一种简单有效的治疗方法。腹腔镜手术在淋巴囊肿治疗中也显示了较好的应用前景。但是具体手术方式应结合临床情况，治疗经过和手术医生的经验综合分析、个体化治疗。
2017年的收获和心得2017年是忙碌的一年，可以说是收获颇丰的一年。经过2017年对医学和生命这个的议题有了更多的认识。医学是一门注重实践的科学，但也是一门创造奇迹的艺术。每一个医生都希望能治愈疾病但又都无法确保百分百地治好患者，但是当医患双方建立信任、共同努力时，就有创造生命奇迹的可能。
今年11月我和血管外科、骨科和普外科等数位专家经历近9小时的共同不懈努力，为一名巨大盆腔复发恶性肿瘤患者成功实施了手术，切除了威胁患者生命的肿瘤，保住了患者因肿瘤浸润而致肿胀不能站立面临截肢风险的右腿，将其从死亡线上挽救了回来。医学本身有不可预知的不确定性。生与死，在医学表达中是概率，没有定数。
但生命只有一次。人命关天是不容置喙的事实，医生是人类生命的救护神，这也应该是无可辩驳的事实。作为医生，敬佑生命，救死扶伤，我们责无旁贷。每一个生命都值得我们百分之百的努力。同时，站在医生的角度，也不得不承认这是一个高强度、高风险的职业。超负荷且不容分毫差池的工作，我们每天都是"如临深渊，如履薄冰"，精神长期处于高度紧张状态。即便如此，还要随时准备应付医疗纠纷。
尽管很多问题的根源不在医生，亦不在患者，但是医患视角的差异仍然使得两者间出现不少摩擦。医患之间最深的误解可能就是把医生当做“神”。其实医生只是极尽全力救死扶伤的普通人，如果不允许医生有任何失误，这世界恐怕就没有医生了。恰恰是患者的理解、包容，促使医生不断为生命而挑战不可能，创造出一个又一个奇迹。所以但凡医者，皆是用一生去写四个字——仁心仁术。另外补充一句，希望大家关注我个人的微信公众号，共同打造妇科医生的学习园地和精神家园。
