青春期的PCOS应尽早积极干预和针对临床问题进行治疗。
口述丨林金芳 复旦大学附属妇产科医院 教授
整理丨医学界会议报道组 李小慢
来源丨医学界妇产科频道
4月15-16日，由复旦大学附属妇产科医院主办、上海市妇女病康复专业委员会协办的2017年国家级专病学习班——第11届全国多囊卵巢综合征（PCOS）诊治进展学习班在江苏无锡开班。
本次学习班上，复旦大学附属妇产科医院林金芳教授为各位同道带来了《青春期多囊卵巢综合征的特征及诊断及治疗进展》的精彩演讲，并于会后接受了《医学界》记者的采访，为我们介绍了青春期PCOS这一疾病的诊治经验。我们将林教授演讲和采访的重要内容进行了总结，分享给大家。
（林金芳教授接受《医学界》采访）
一
青春期PCOS有何特点？
多囊卵巢综合征是常见的妇科内分泌疾病，PCOS青春期发病对少女的身心健康都造成了一定不良影响。
据统计，80-90%的患者月经失调起自青春期，初潮两年后仍不能建立规律月经，主要表现为月经稀发或闭经；较正常青春期，青春期PCOS患者雄激素过多，体重严重程度及发生率高；患者肥胖发生率高，40%到60%；普遍存在胰岛素抵抗，各种报道，IR发生率，在50%到70%之间。
这些病理生理的改变，会导致子宫内膜增生症及子宫内膜癌、影响身心健康、精神心理问题增加、糖耐量异常及糖尿病发病率增加、心血管事件发病率增加。
青春期PCOS主要有以下特征：
①青春期PCOS与育龄期PCOS的基本特征一致，主要包括长期排卵障碍、雄激素过多症、卵巢多囊改变、存在胰岛素抵抗。
②既往的观点是，青春期不排卵是生理性的，存在生理性雄激素过多和生理性胰岛素抵抗，所以很难在青春期确定是否患PCOS；而现在认为青春期PCOS与正常青春期有区别（见下表）：
（青春期PCOS与正常青春期的区别）
二
哪些青春期少女需要进行PCOS的早期筛查？
根据国外资料，初潮2到3年后的青春期月经不规则的青少年，如有以下高危因素，应该进行PCOS的相关筛查——
①家族史（PCOS，男性秃顶糖尿病，高血压，肥胖）；
②青春期前肥胖；
③胎儿时生长受限，出生后，快速生长或过高出生体重；
④肾上腺皮质机能早现或阴毛提前出现；
⑤月经初潮提早；
⑥超重或肥胖；
⑦持续无排卵；
⑧高雄激素血症；
⑨代谢综合征；
⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷，先天性脂质营养失调的基因缺陷，因患糖原积累病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病。
三
青春期PCOS该如何诊断？
目前对于青春期PCOS的诊断还存在很多争议。林教授指出，要做好青春期PCOS的诊断，最重要的是要找到它与正常青春期的区别点，以及与正常青春期的分界点。
青春期PCOS与正常青春期的区别点在总结青春期PCOS特征时已经做了介绍，而确定PCOS与正常青春期的分界点主要通过以下3点：
1、建立青春期病理性排卵障碍的评判标准
青春期排卵障碍的确定依据主要依靠青春期女孩建立规律月经的年限。
根据复旦大学附属妇产科医院的相关资料显示，初潮2到5年建立正常月经者，约占5.23%，初潮两年内建立月经者，占94.77%。
所以，建议以初潮后2年内是否建立规律月经作为筛查青春期月经状况是否正常的年限指标；初潮2年后，若未建立规律月经，甚至发展为月经稀发或闭经，应视为青春期排卵障碍。
2、确定青春期雄激素水平的生理界定值（大于生理界定值为雄激素异常增多）
青春期雄激素过多症的确定依据主要依靠体征和生化诊断：
1）体征
①多毛：指女性英雄激素过多而出现面部及体表性毛过多；
②痤疮：表现为丘疹样（轻度），或囊性结节样（中度），表现为面部大量囊性结节样痤疮。
这两种体征有相应的评分标准，可参考文章：“掌握高雄激素血症诊断的4大要点！”
2）雄激素增高的生化诊断
国外资料提供的总睾酮生理界定值为：
成年 80ng/dl（不考虑月经周期人群）、60ng/dl（月经周期规律人群），青春期的界定值不确定。
复旦大学附属妇产科医院统计学数据获得的相关生理界定值为：
15-19岁 ：①总睾酮80 ng/dl；②FAI（TT/SHBG）4.64；③硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）407 μg/dl[1]；成年期：总睾酮 66 ng/dl。
以上3项指标任何一项高于生理界定值为雄激素异常升高。
3、确定青春期胰岛素敏感性指标的生理界定值（大于生理界定值为病理性胰岛素抵抗）
①胰岛素抵抗存在生理性变化，18岁后胰岛素敏感性仍未恢复正常，应为异常；
②临床诊断（体征）：黑棘皮症和腹型肥胖（BMI≥25，腹围＞85cm）；
③生化诊断：空腹胰岛素（FINS）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、OGTT及胰岛素释放试验。
四
确诊青春期PCOS后，该如何治疗？
青春期PCOS是针对临床问题进行治疗（治疗流程图见下），主要包括以下四个方面：
1、月经失调的治疗
定期的孕激素周期疗法（每隔30到60天），采用天然或近于天然的孕激素，有利于排卵功能的建立。
治疗意义：阻止子宫内膜增生病变，控制月经周期，有利于排卵功能恢复。
2、肥胖的治疗
肥胖的治疗措施主要是控制饮食、适当运动、纠正不良生活习惯；体重减轻应循序渐进，因为跌重过快容易反跳，要求在6个月内减少原有体重的8%到10%。
①根据文献报道，体重减轻7%就可以降低睾酮水平，从而恢复自主性月经及排卵；
②饮食控制和锻炼法治疗6个月，BMI平均减少3.7 kg/m2，体重平均减轻10.2kg时，90%的患者恢复排卵周期；
③体重减轻11.55%，胰岛素敏感性显著改善。
治疗意义：降低循环中雄激素水平，促进排卵功能；改善胰岛素抵抗，阻止并发症。
3、降雄疗法
1）治疗药物主要有口服避孕药（首选）、螺内酯和氟他胺，根据病情决定疗程；
2）应采用低剂量的口服避孕药（EE＜50u的口服避孕药）;
3）应注意口服避孕药所含雄激素活性，选用无雄激素活性或具抗雄激素活性的孕激素。
治疗意义：改善高雄体征，降低循环中雄激素水平，利于排卵的恢复。
另外，治疗的同时也要考虑OCPs对代谢可能的不利影响：
①雌激素以剂量依赖的关系损害胰岛素作用，孕激素可缓解雌激素的此种作用；
②孕激素的雄激素活性各有不同，有很多研究证实雄激素具有促进胰岛素抵抗的作用；
③雄激素可导致内脏脂肪聚集。
4、胰岛素抵抗的治疗
主要使用胰岛素增敏剂二甲双胍，它的作用是降胰岛素，抑制肝脏的糖异生、降低肠道葡萄糖的吸收、促进外周组织葡萄糖吸收和利用，增加周围组织对胰岛素抵抗的敏感性。
另外，二甲双胍的其他作用如降低血浆中脂肪细胞因子及炎症因子水平等，也有利于排卵功能恢复。
（青春期多囊卵巢综合症治疗流程图，点击可看大图）
五
青春期PCOS合并胰岛素抵抗
如何预防糖尿病的发生？
林教授指出，在青春期就发现糖尿病的“苗头”，并尽早进行预防，是非常重要的。
1、肥胖的患者更容易发生糖尿病，这是因为肥胖更易引起胰岛素抵抗，胰岛素抵抗失代偿之后发生糖耐量异常，最终发展为糖尿病，所以要预防和治疗肥胖。
2、还有一些非肥胖的患者也存在胰岛素抵抗，其预防的关键在于生活方式的干预，包括饮食、运动（管住嘴、迈开腿）等，从而改善胰岛素敏感性。
3、除了生活方式干预以外，还可以选择胰岛素增敏剂的治疗，如二甲双胍等，能够保护胰岛β细胞功能，改善胰岛素敏感性，阻止糖尿病的发展进程。
总结：
林金芳教授指出，大多数PCOS青春期发病，青春期PCOS的诊断是必要的、也是可能的；青春期PCOS无排卵、月经失调、肥胖、高雄激素及病理性胰岛素抵抗，不仅影响性身心和生殖健康，并可引起代谢和心血管疾病，应尽早积极干预和针对临床问题进行治疗。
另外，循证医学证据表明，青春期PCOS胰岛素增敏剂的应用不仅对促进患者正常排卵功能的建立有益，而且阻止了代谢和心血管疾病的发生，对患者一生的健康有重要意义。
专家简介
林金芳 教授
复旦大学附属妇产科医院
复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师、博士生导师；上海市女性生殖内分泌诊疗中心主任；中华医学会妇产科分会全国生殖内分泌学组副组长；中华医学杂志编委、中华妇产科杂志编委、中国实用妇科与产科杂志、及国际生殖健康/计划生育杂志编委。擅长领域：女性生殖内分泌及不孕症的诊治、妇科病腹腔镜诊断及手术，对女性生殖内分泌疾病及疑难杂症的诊断及处理有丰富的经验，内镜下妇科手术技术精湛。
林金芳教授PCOS门诊：
1、复旦大学附属妇产科医院：杨浦院区：周一、五上午； 黄埔院区：周四上午
2、上海计生所医院：周三、五下午，周日上午
参考文献：
[1]赵赟, 徐晶晶, 朱铭伟, 等. 青春期多囊卵巢综合征患者临床, 内分泌代谢紊乱特征及诊断初探[J]. 中华医学杂志, 2010, 90(25): 1729-1734.
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