胎儿宫内状况监护以便及早发现胎儿宫内缺氧，并积极加以处理。
作者 | 韩欢 黄一颖 应豪
来源 | 中国实用妇科与产科杂志
产程监护涵盖很多内容，包括产程中胎儿宫内状况监测、产程进展监测、孕妇情况监测和麻醉镇痛监测。胎儿宫内状况监护是采用人工及生物物理、生物化学方法对胎儿宫内安全进行监测，以便及早发现胎儿宫内缺氧，并积极加以处理。全面系统的胎儿宫内状况评估和管理有助于有效识别胎儿宫内缺氧，减少不必要的产时干预，降低剖宫产率，进而保障母婴安全。本文主要就胎儿宫内状况监测的方法和必要性进行探讨。
一
产程中胎儿监护的意义
胎儿的供氧有赖于以下3个步骤：氧从母体肺到胎盘和胎儿扩散、胎盘向胎儿血液扩散以及通过胎儿心血管活动，使血氧输送到各组织。孕期胎儿宫内环境相对稳定，子宫胎盘平均压力高于宫腔静息压和绒毛间隙压力，胎盘可提供充足的血氧输入胎儿体内，产程一旦发动，宫缩可导致宫腔内压逐渐上升，子宫胎盘血流改变，胎儿供氧一过性减少，多数健康胎儿可耐受这种短暂负荷，若宫内环境或胎盘储备功能欠佳胎儿可能会发生持续性缺氧甚至胎儿窘迫。因此，产程中的胎心监护是评估胎儿宫内状况的重要措施，有利于及时发现胎儿宫内缺氧并提早干预，但随着胎儿监护技术的广泛使用和种类多样化，过度监护导致产程中的过度干预等问题日渐显露，因此，恰当的选择监护方法，精准的解读监护结果，适时适度干预对于保证产程中的母胎安全尤为重要。
二
产程监护的方法
2.1 间断胎心听诊
间断胎心听诊是临床最常用的监护方法，但关于听诊最佳间隔时机目前尚无明确的循证医学证据，一般来说，第一产程至少15min听诊胎心1次，第二产程至少5 min听诊胎心1次，宫缩后应听诊至少60 s，正常情况下胎心率（FHR）应当在110～160 bpm。低危孕妇首选监护手段为间断胎心听诊，循证证据表明低风险孕妇中，间断胎心听诊与连续电子胎心监护在减少缺血缺氧性脑病、脑瘫、围生儿死亡率上没有差异，连续电子胎心监护可增加不必要干预如产钳助产和剖宫产率。
2.2 持续胎心监护
胎心电子监护(electronic fetal monitoring，EFM) 是最主要的产时监护方法，它包括持续胎心和宫缩记录。胎儿电子监护包括无应激试验( nonstress test ，NST) 及宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，NST 主要用于产前胎儿监护，CST主要用于产时胎儿监护。越来越多的研究表明持续胎儿电子监护存在诸多弊病，其中最主要的问题是假阳性率高，增加临床不必要干预，导致阴道助产及剖宫产率增加，2014年美国妇产科医师协会(ACOG)和母胎医学会（SMFM）数据表明，胎儿监护异常已经成为剖宫产的第二大原因。如何更好地应用胎儿监护？如何降低假阳性？所以对胎儿监护（胎监）图形进行全面的评估和系统管理显得尤为重要。
2007年英国和加拿大妇产科协会指南根据胎儿监护的基本参数将产时胎监图形分为3类：正常CST、不典型CST和异常CST，并针对每一类胎监提出产时的干预措施。2009年美国的妇产科医师协会同样将胎儿监护的图形分为三类，并对每一类胎监图形进行评估和管理，有很强的临床实用性。英国国立健康与临床优化研究所(NICE)指出大多数孤立的胎心监护特征除了晚期减速，都不能明确预测不良妊娠结局，虽然胎心宫缩监护对预测胎儿缺氧和酸中毒有高度敏感性，但特异性不高，即使合并多种胎心监护异常假阳性率也很高。
2.2.1 Ⅰ类图形的评估和管理Ⅰ类图形FHR 基线为110～160 bpm，基线变异为中度变异、无晚期减速及变异减速、存在或缺乏早期减速、存在或缺乏加速。Ⅰ类胎监是正常的，可按常规的方式进行管理（A级证据）。
2.2.2 Ⅱ类EFM图形的评估和管理Ⅱ类胎监包括所有不能被列为Ⅰ类或Ⅲ类胎监图形，尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，应综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。
Ⅱ类胎监具有特殊性和多形性，产时胎监约有80%属于Ⅱ类EFM图形，给临床处理带来极大挑战，它经过宫内复苏好转为Ⅰ类胎监（如：孕妇变换体位、静脉补液、停止缩宫素、应用宫缩抑制剂、羊膜腔灌注等方法改善胎儿氧供）（B级证据），也可迅速转化成Ⅲ类胎监，对于这类胎监直到目前为止没有统一的处理流程和指南。一旦确定为Ⅱ类胎监，需要更频繁的评估胎儿宫内状况，甚至持续进行胎儿监护。（1）复发性可变减速的Ⅱ类胎监：≥50%宫缩发生可变减速，是最常见的胎心异常。复发性轻度可变减速，且存在胎心基线中度变异，可在严密观察下，继续阴道试产。当出现复发性重度可变减速时暗示胎儿发生酸中毒的风险增加，经宫内复苏治疗短期观察后，仍未改善或转为Ⅲ类胎监需立即终止妊娠。（2）复发性晚期减速的Ⅱ类胎监：≥50%的宫缩发生晚期减速，可能与胎盘功能不全有关。晚期减速对胎儿酸中毒的预测和胎儿神经系统损伤预测存在一定假阳性率，因此合并复发性晚期减速Ⅱ类图形中，首选的处理包括宫内复苏和治疗后重新评价确定胎儿状况是否已充分改善。经宫内复苏治疗短期观察后，仍未改善或转为Ⅲ类胎监应该考虑到胎儿存在酸中毒可能性，需立即终止妊娠，分娩方式根据孕妇的产程进展和头盆关系综合判断决定。（3）胎儿心动过速的Ⅱ类胎监：胎儿心动过速定义为胎心率基线超过160次/min至少10 min。胎儿心动过速的评估应该识别根本原因如感染因素、药物因素、合并内科疾病，产科情况和胎儿心律失常(FHR常大于200 bpm)。孤立的心动过速很难预测胎儿低氧血症或酸中毒，除非伴随着FHR轻度变异或消失，或反复性减速或两者都存在。应该针对根本原因。心动过速必须与尤其是胎心率基线的变异性一起评估。（4）胎儿心动过缓和延长减速的Ⅱ类胎监：延长减速为FHR减少低于基线至少15 bpm，持续时间至少2 min但小于10 min。延长减速或胎儿心动过缓可能与急性或慢性的胎盘脐带血供异常有关，也可能发生在有先天性心脏畸形或心肌传导缺陷的胎儿。如果经宫内复苏治疗短期观察后，仍未改善或转为Ⅲ类胎监，建议迅速分娩。
常见产时Ⅱ类胎监的评估和管理能及时发现异常胎监图形，改善胎儿宫内状况，大大降低胎儿宫内缺氧引起的酸中毒。但Ⅱ类胎监变异性较大，临床处置既要掌握原则性，又要注重个体性，以不增加不必要的干预又不能增加胎儿缺氧的风险为原则。
2.2.3 Ⅲ类EFM图形的评估和管理Ⅲ类胎监包括胎心基线无变异，并且存在复发性晚期减速、复发性变异减速, 胎心率过缓( FHR 基线< 110bpm) ，以及正弦波型。该类胎监提示胎儿存在酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧，先予宫内复苏等措施纠正胎儿缺氧，若上述措施不奏效,应立即终止妊娠（B类证据）。
2.3 胎儿头皮刺激试验
1984年Clark采用胎儿头皮刺激试验（fetalscalp stimulation test）评估胎儿宫内状况，如刺激头皮后胎心增加15bpm持续15s提示头皮血pH>7.20，胎儿宫内状态良好；如刺激后胎心无加速，约39%的胎儿头皮血pH<7.20。该方法简单有效，有Meta分析支持当胎心宫缩监护没有加速时，可应用胎儿头皮刺激试验来减少胎儿监护的假阳性率。因此，这种方法对分辨宫内状况良好的胎儿有效，而对预测胎儿酸中毒的价值局限。SOGC指南建议：胎心宫缩监护异常者推荐行胎儿头皮刺激试验，若缺乏加速反应，推荐胎儿头皮血采样，若无条件行胎儿头皮血样采集，可能需考虑及时终止妊娠。
2.4 产程中胎儿酸碱状态评估
2.4.1 胎儿头皮血样检查1961年Saling开始采用儿头皮血样检查（fetalscalp blood sampling，FSB）监护产程中胎儿宫内状况，样本行血气分析可测出胎儿pH值、PCO2、PO2、氧饱和度及碱储备，其中头皮血气pH测定为评价胎儿体内酸碱状况和代谢水平的金标准，pH值<7.20为酸中毒，7.20～7.25为可疑酸中毒，pH>7.25为正常。
胎儿头皮血样检查联合持续胎心监护可避免CTG的假阳性率，提高胎儿窘迫诊断的准确性，降低不必要的产程干预，但是该方法有创，要求操作者技术熟练，且样本易受空气影响，11%～20%的病例无法获得结果，从采集至获得数据时间较长（9%的病例需30 min以上），此外，一次测定只能反映当时胎儿酸碱水平，CTG异常时可能需反复测定。因此，目前临床上使用较少。
2.4.2 胎儿乳酸盐测定胎儿乳酸盐水平可反映无氧呼吸及组织缺氧、代谢性酸中毒程度，乳酸盐水平大于4.8 mmol/L为异常，4.2～4.8 mmol/L为临界范围。该检查操作方法与头皮血样采集相似，但所需血量较少。此外，近期有随机对照研究显示与头皮血样采集相比，乳酸盐测定在诊断胎儿酸中毒上差异无统计学意义，且其样本的检测失败率低。因此，乳酸盐测定被提议可作为头皮pH测定的替代监测手段。
2.4.3 胎儿脉冲血氧测量20世纪90年代开始，欧洲开始将胎儿脉冲血氧测定（fetal pulse oximetry，FPO）应用于产程中胎儿监护，它可连续监测胎儿的血氧饱和度，第一产程胎儿血氧饱和度大约为0.50±0.10，第二产程为0.49±0.10，若低于0.30为异常。它常适用于胎心监护异常图形的孕妇，目前其临床应用的价值尚有争议，澳大利亚的多中心随机对照研究提示与单用CTG相比，联合使用FPO与CTG剖宫产率明显下降。但美国的随机对照研究显示联合FPO 与CTG 并未降低剖宫产率，因此，CTG和FPO联合使用的安全性和成本效益尚不明确，目前，SOGC和ACOG指南均不推荐它作为常规用于临床。
总之，临床上产妇分娩是一个动态、复杂的过程，产程中的胎儿监测也尚无一种绝对理想的方法。持续胎心监护仍是目前产程中胎儿监护的主要手段，由于其敏感性高，导致其假阳性率高，这也成为持续胎心监护的主要缺点。因此，对胎儿监护的图形进行全面评估和系统管理至关重要。此外，可联合采用其他监护方法来改善胎儿监护的准确性，一方面及早发现产程异常，识别胎儿宫内缺氧；另一方面避免产程中的过度干预，从而保障产程进展顺利和分娩安全。
