在本质上，乳腺临床检查和每月乳腺自查的技术难点是一样的，区别仅在于检查者是谁。
书接上回，如果说乳腺视诊“看一看”的难度系数是1，那么乳腺触诊“摸一摸”就是9了。
真得有辣么难吗？
一
是真的难！
上文提到乳腺视诊“看一看”已经很难了，好在实用性越来越低，越来越派不上用场了。
为什么要这么说呢？
由于女性对乳腺癌的预防意识加强，都希望能够在早期及时发现和鉴别病灶，因此通过视诊“看一看”来发现异常的机会是越来越少了，因为在临床实践中，诊断时晚到可以看到乳腺癌典型症状体征的机会已经不多了。
所以乳腺触诊“摸一摸”成为了更常规的要求，仍是必做的乳腺专科检查。
大部分受检者也信赖医生的触诊检查，如果检查结果是好的，她们就不大乐意再做乳腺B超或钼靶检查了。
如果受检者本来就冲着做这些仪器检查来的，估计她们相反就不乐意之前还要让医生摸一下。不仅认为是浪费时间、瞎耽误功夫，而且也是浪费钱，到底乳腺临床检查也是要收费的。
由于这种一“摸”定终生的情况依然存在，如今做医生的日感“亚历山大”。
“摸”得准不准，可是会改变命运的，而且指不定是改变谁的命运。所以许多医生也越来越倾向“无罪从疑，轻罪从重”“买”个放心的心态，将误诊和漏诊的风险推给仪器检查，反正不是医生买单。
但是医生如果这样认为，或者对自己的检查结果也不放心，还是开单子让受检者做了仪器检查。检查结果又是好的话，不仅受检者认为医院讹钱，医保管理部门也会有所干预。因此情愿费点口舌让受检者签一份免责声明。
二
“医生！为什么你摸了辣么久，结果还是不确定？”
这就要谈到乳腺触诊“摸一摸”的技术难点究竟在哪里？
首先是时间适宜：最好是女性月经来潮日起算的第9-11天，也可以放宽到第7-14天，以避免周期性小叶增生的混淆。可实际上，多少比例的女性来检查时正好天时已到呢？
其次是手法适宜：要用敏感度最高的食指、中指和无名指的指腹触摸。手指麻木的人就没法胜任这份差事。
再次是姿势适宜：受检者最好是平躺着，或者坐立位举起受检侧的手臂。
最后是力度适宜：应该是能使多大力气就使多大劲，但又要根据受检者能够承受的不适程度而调整。
实际上还有一个重要的条件：目标适宜。受检者的乳房最好不要太大，也不能太致密，像老年妇女大部分是脂肪成分了就最适合了。
这些条件上的适宜，都是为了能够便于医生触摸到受检者深处的乳腺组织。
三
以往的要求，乳腺触诊不仅要能诊断出有没有肿块，还要分辨出是什么类型的肿块，比如奶结、纤维瘤、囊肿等良性病变和恶性肿瘤。现在有仪器做后盾，也就自动降维了。
但是从考核要求上当然没有降，而在心理上大部分医生预判自己能够区分出是否为乳腺小叶增生，就阿弥陀佛了，以后的事情也都好办了。
但是，小叶增生就像青春痘近乎能出现在所有年轻人脸上一样，出现在所有青春期少女到绝经前的女性的乳房上。
如果医生摸到点异常，不问受检者月经状况，这肯定就是假医生。
如果回答是正在月经期，会给医生信心；如果不在月经期，而正在上述的适宜触诊时间，他可能就要再仔细的摸了。
四
不同类型的肿块有着各自特殊的触摸感觉。执业多年的乳腺专科医生能够通过经验值的日积月累来提升手感，新入行的年轻医生怎么办？
理论上还得靠练！那怎么练呢？
同学和同事之间，可以互相测量血压，互相抽血打针，互相做全身体格检查。
但是要互相做乳腺临床检查，男医（学）生们就尴尬了。莫非为了学业和事业，找个女朋友？
找个女朋友，也解决不了问题呀。就像女医（学）生之间，天天摸来摸去的也尴尬。
而且摸多了，也并不会有多少长进，因为这样的练习模特绝大多数都是健康的，无法模拟出病理性的体征让你感觉。
那就还得靠迅速提升临床经验？现在的病家哪有这么好说话，1个老医生摸好，再让1群小医生摸……
五
所以有人根据需求，发明了仿生教具。目前生产和销售“乳腺临床检查仿真模型”的商家还真不少。
笔者也曾因项目需要，先购买了一批国产的，均价1000左右，已经觉得不便宜了。结果使用下来，发现质量普遍粗糙，不仅手感不行，甚至一到天热还会出油冒汗，触摸效果也实在不佳。
后来听说日本进口的模型不错，等机会亲手摸到了，果然名不虚传。但售价不菲，要在万元左右。
接下来的实际使用经验证实：假的总归还是假的，临床上还得靠天生的悟性和混经验值。
但是乳腺模型却不失为开展每月乳腺自查教育的神器。2007年起，我们引进了宝岛台湾的台中市开怀协会的教育经验，让每月乳腺自查的技术要点变得浅显易懂，其中就包括应用乳腺模型教学，总结乳腺触诊为“按压、螺旋、滑动、前进”8字诀等认为可以提升教育效果的技术。
然而还是实践出真知，现实的教学效果依然不佳。现场学歪者众，比如不知道从哪里无师自通，学会了拍、打或者是抓乳房检查，而不是摸。难以做到在时间、手法、姿势和力度要求上的全部正确，更别说能培训出鉴别小叶增生与否的能力了。
至于她们回去后能不能像课尾承诺的那样坚持每月乳腺自查呢？就更不能苛求了。
本人查阅到一则重要的文献，根据上海科学普及出版社2014年12月出版的《2013上海市慢性病及其危险因素监测报告》披露的调查结果，能够坚持每月乳腺自查的女性仅占24%（笔者认为考虑问卷调查上真实可靠性的普遍问题，实际比例应该是更低些）。那么对于不能坚持的理由，调查结果是：表示没时间做的占47.8%，容易忘记的占20.5%，不知道方法的占7.5%，其他原因占24.2%。
所以说，还是操作难度大，影响了执行和效果。
总结一下，如果要说乳腺触诊和自查没用，应该是没学到家的乳腺触诊和没学到家且不能坚持的自查没有用。
本文是春晓医生参与肿瘤患者生存健康管理体系建设项目的心得体会，所有文字仅代表个人观点，用于分享交流。
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