全球范围内局部晚期乳腺癌（LABC）的发病率总体上占所有乳腺癌的20%～25%，以经济不发达的国家或地区多见，但即使在发达国家也要占到5%～10%【1-3】。由于病期偏晚、瘤负荷大，无论是生存时间还是生存质量都比较差，其中T4b以上病例的问题尤其突出，疼痛、反复感染伴恶臭、社交孤立、体质虚弱等严重影响到患者的生存质量和女性特质。
LABC标准的治疗模式是先给予新辅助化疗或内分泌治疗，在肿瘤得到降期后再行手术切除，但在一些特殊情况下如难以止住的出血时，也可以考虑先进行手术切除。有关LABC手术治疗的临床研究比较少，大多数只是一些零散性的研究报道，其最佳的外科治疗模式一直是个争议性的问题【1,4-6】。
原文参见：中华普通外科学文献. 2017;11(3):145-147.
1 为何会有创面覆盖
对于大多数LABC而言，经过合理化全身辅助治疗之后，最终需要进行外科手术治疗，这一点并不存在争议。早期乳腺癌的各种手术方式均应作为LABC的可选范畴。
1.1 保乳手术
高T分期并不是保乳手术的绝对禁忌证，只要能够得到切缘阴性，并且术后放疗能够正常进行。通常的做法是通过新辅助化疗进行降期，创造条件后才能进行保乳手术。
1.2 乳房重建
T4b期以上的LABC患者局部病灶往往伴发有溃烂和出血，对其病灶进行根治性切除通常被称为“马桶式”的乳房切除，由于皮损面积大，局部皮肤覆盖或乳房重建通常比较困难，是否在切除的同时即刻进行创面修复或乳房重建还存在一定的争议【1-3】，争议的问题包括怎么掌握临床适应证以及重建的方式方法等，其中焦点问题在于是否有足够的组织用来覆盖创面。过去40多年来，各种方法均被尝试应用，总体上倾向于即刻进行创面修复或重建。比较统一的认识是，手术切除和重建的目的主要在于提高患者的生存质量，尽管不一定能提高总生存【7】。事实上，LABC手术切除的同时即刻重建已经得到很好的局部肿瘤控制【8】。手术尽可能在新辅助化疗/内分泌治疗并肿瘤降期后适时进行，有证据表明新辅助化疗后进行切除和即刻重建既不会延迟其后辅助治疗的进行，也不会导致手术并发症的增加，因此被证明是安全的【9】。
1.3 传统根治性手术
对于LABC，由于肿块大、病变范围广，大部分患者可能失去了保乳的手术机会，乳房重建也不会作为一种常规化的选择。多数情况下，我们以广泛手术切除、达到切缘阴性为手术目标，因此，肿瘤切除后留下的巨大创面常常成为一个不可避免的问题。
2 创面覆盖的方法
采用的手术方式主要考虑伤口能否Ⅰ期愈合，后期辅助治疗能否如期进行，上肢功能是否受影响以及美观效果等。常用来覆盖创面或进行乳房重建的主要有局部筋膜皮肤瓣、肌皮瓣和植皮等。
2.1 局部筋膜皮肤瓣
是以皮下浅深筋膜血管网为血供来源的皮瓣，可以设计成任意型皮瓣、一般长宽比为1∶1～1∶1.2，但如果有轴型血供分布在深筋膜层，其长宽比可以提高到3∶1而不发生远端坏死【10】。根据创面大小及周围组织的实际状况进行设计，一般以旋转皮瓣、推进皮瓣最为常用。此类皮瓣主要用来覆盖肿瘤切除后局部皮肤缺损而非乳房再造。其特点是操作简单、手术时间短，无供区损伤，皮瓣抗感染能力强，能耐受术后放疗。
Deo等【11】采用胸腹旋转皮瓣对22例LABC手术切除后缺损进行覆盖，并
与同期18例采用肌皮瓣覆盖的患者比较手术失血量、手术时间和住院时间，结果发现采用胸腹旋转皮瓣的患者在这3个指标上均占有优势。胸腹旋转皮瓣能以最小的并发症和最短的住院时间为LABC手术切除后缺损提供简单、可靠而高效的皮肤覆盖，一般用于面积≤600cm²的缺损修复。
Martella等【12】报道了27例LABC的胸壁缺损，对其中8例采用局部筋膜皮瓣覆盖创面，与同期19例采用横腹直肌皮瓣（TRAM）覆盖创面进行对比，结果发现在可接受的生存期内，从提高患者生存质量而言，局部筋膜皮瓣和TRAM皮瓣都是很好的选择。Park等【13】对24例LABC切除后创面采用25个局部皮瓣进行覆盖，其中胸腹皮瓣组9例，侧胸腹皮瓣组10例，双向推进皮瓣组6例，结果发现这3种局部皮瓣各有优缺点，应根据皮肤缺损的大小和方位做出选择。Sood等【14】认为胸腹皮瓣是最常用的筋膜皮肤瓣，其深筋膜包含同侧以及部分对侧腹壁上动脉血供，可以设计成长15～25cm、宽7～8cm，常用于中小缺损覆盖。而对于500～700cm²大小的胸壁缺损，因其紧邻胸壁、取瓣容易、功能损失小、血供可靠，作者推荐背阔肌皮瓣。
2.2 肌皮瓣
应用肌皮瓣是对组织缺损进行修复的最常用方法，其特点是血供可靠，可对大面积缺损进行修复或进行乳房再造，缺点是操作比较复杂，手术时间长，并可能带来一定的手术并发症。常用的肌皮瓣有背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、胸大肌皮瓣和斜方肌皮瓣等。
2.2.1 背阔肌皮瓣
背阔肌皮瓣是人体可供游离或带蒂移植的应用范围最广、功能最多的皮瓣之一。胸背动脉是背阔肌皮瓣的主要血管蒂，来源于肩胛下动脉，解剖恒定，血管口径粗，肌瓣血运非常丰富，皮瓣成活率高，可用于前胸、侧胸及后胸壁修复。背阔肌皮瓣修复方式有多种，常规方式是按照缺损大小做成岛状皮瓣旋转到胸前直接修复，但这样做一般只能修复中小面积的皮肤缺损。如果要修复比较大的缺损，可以采用V-Y推进背阔肌皮瓣、KISS皮瓣等。应用背阔肌皮瓣进行修复时，若需行乳房再造，多数情况下需要假体增加体积，在某些小乳房中，也可以单纯使用背阔肌皮瓣。不足之处主要为可修复范围相对较小，术中需要变化体位呈侧胸位，供区皮下积液可能，也有报道可能影响肩部功能。
Micali和Carramaschi【15】使用V-Y推进背阔肌肌皮瓣对8例LABC手术切除后胸壁缺损进行了修复，均获成功，其缺损面积在15cm×15cm至29cm×14cm之间，作者认为这样使用背阔肌皮瓣不需要通过隧道旋转，操作容易，并发症很少，能对大面积胸壁缺损进行修复。
Sawaizumi和Maruyama【16】于1996年首次报道了背阔肌KISS皮瓣的应用后，这种皮瓣受到了关注。Matsumine等【17】用同样的方法取带2个18cm×7.5cm皮岛的背阔肌皮瓣，将皮岛并列缝合修复了1例局部晚期乳癌切除后留下的18cm×15cm的大面积皮肤缺损，这样供区和受区均可一次关闭而不用植皮。背阔肌KISS皮瓣使用的前提条件是必须保证其营养血管胸背血管的完整性。
2.2.2 腹直肌皮瓣
因腹直肌皮瓣可获得大量的组织并仍可实现供区切口的Ⅰ期缝合，皮瓣容易获取，血供可靠，被广泛用于胸壁缺损修复和乳房重建。其血供主要来源于腹壁下动脉穿支和腹壁上动脉。
垂直腹直肌皮瓣（VRAM）简单易得，且皮瓣血供丰富，但VRAM皮瓣供区瘢痕位置欠美观，可获得的皮瓣面积有限。
TRAM是基于一侧或两侧腹直肌的肌皮瓣移植术，当缺损面积较大时可使用TRAM皮瓣，推荐带蒂腹直肌皮瓣，单蒂或双蒂皆可。TRAM皮瓣为重建乳房提供了较自然的形状，大部分情况下供区可通过腹部整形术实现Ⅰ期缝合，且供区瘢痕位置较为隐蔽，美容效果好。但在吸烟、糖尿病和腹部瘢痕较多的患者TRAM皮瓣大小及血供可能受到影响。由于筋膜缺损、腹部疝形成可能，可使用聚丙烯网加强腹壁强度防止疝的形成。
2.3 植皮
胸壁缺损仅限于皮肤及皮下组织时，皮瓣移植是一种可用的胸壁修复方式。但是植皮不适用于感染或骨性组织外露的创口。植皮有供区损伤，所植皮处皮肤术后可能出现一定程度的挛缩，因缺乏脂肪填充美学效果欠佳，且植皮组织容易受到术后放疗的损害，植皮可与其他修复术联合使用以修补大范围的胸壁皮肤缺损。
3 总结
由于LABC患者肿瘤原发灶过大，肿瘤的局部广泛切除往往会造成胸壁巨大、难以修复的创面缺损，传统的创面植皮手术虽然简单，可以覆盖巨大的创面，但患者术后多要进行局部的放疗，移植的游离皮瓣对术后放疗的耐受性差，甚至会出现较严重的放射性溃疡，长期难以愈合，而肌皮瓣可安全耐受手术后的放疗，利用自体肌皮瓣覆盖胸壁缺损的同时还可以进行Ⅰ期乳房重建；但采用肌皮瓣方法创伤相对较大。采用局部筋膜组织瓣方法手术时间短，对患者损伤小，适合对外形要求不高、需要快速手术康复后进入后续全身辅助治疗的患者。
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李满秀，金立亭，龚益平
华中科技大学附属湖北肿瘤医院
湖北省肿瘤医院（肿瘤研究所）
