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“年底不敢看病”：医保危机的真实与谎言
郭靖媛 经略研究院研究助理
12月来，一些地区和医院关于限制医用耗材使用的通知在网络广泛流传。一系列相对高价、进口的医疗耗材在年末被严格限制使用，甚至住院患者数量和住院天数被限制压缩。年关将至，医院的捉襟见肘却给患者带来了恐慌：以后生大病也要挑时间，千万别赶上年末！
但医保危机是否真如舆论所言，已经到了“医保已经穿底，买商业医疗保险才是真的保平安”的地步？年底是不是真的生不起病、不敢生病，甚至“大病请自裁，早死早爱国”？控制医疗费用是不是只能以牺牲服务质量为代价？年末爆发这场耗材风波确实反映了当前医疗领域中的一些严重问题，但只是情绪化地喊喊口号可搞不清问题背后的真相。
限制医疗耗材使用，直接原因在于控制医疗费用。近年来，随着医保的普及加上公立医院的逐利性，我国医疗费用增长幅度很快。为了控制医保费用过快上涨，减轻医保部门压力，2013年起我国开始建立医保控费系统。其中一个主要手段是“总额控制”，即医保部门对每家医院全年的医保支出进行总额控制，并且在年初拨付给医院。一旦医院在年底前将分配的医保费用额度使用完，超支部分需要自行承担。而医院又把这一压力下放至各科室，出现了年末不敢使用高价耗材，不愿接受住院病人的现象。除了医保部门之外，卫生计生部门也肩负着控制公立医院医疗费用的责任。2016年6月，国家卫计委印发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。有些地方的控费结果在多数情况下直接与医院评级和医院员工工资挂钩，在双重压力下，限制耗材实属医院的必然选择。
相关讨论再一次把中国医改推向风口浪尖，其中不乏一些过分悲观的声音。有人认为，停用医疗耗材反映的是医保基金已经收不抵支，出现了大范围的亏空。事实上，今年11月财政部社保司的数据显示，2016年居民基本医疗保险基金收支结余为623亿元，年末滚存结余3330亿元，较2015年分别增长0.5%、23.1%。居民医保基金2016年一年的支出规模只有8088亿元，而结余就有623亿元，累计结存更是达到3330亿元，足够使用四五个月。这表明虽然医保基金的收入压力在不断增加，但离彻底的亏空还有一段可以控制的距离。可见，不亏空已经远远不是医保部门的底线，尽量多的结余才能最大降低风险。
可见，限制耗材使用，并非主要出于医保基金亏空的原因。那么，问题出在哪里呢？实际上，这是由于医保管理体制的不合理所造成的。首先就在于人力资本和社会保障部门与卫计委下属各医院之间的“分而治之”。将医保作为第三方支付者，其主要作用是对医疗服务提供者进行监督和约束，避免医保费用的浪费，但这也造成了医保部门与具体医疗活动的脱节，医保部门掌握大量资金，但是却没有动力、也没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责，而只是对自己掌握基金的盈亏负责。如前文所说的，争取尽量多的结余，能最大降低部门风险，因此并不关心患者真正享受到了多少福利。控制高价耗材的滥用，减轻患者负担本是分而治之的题中之义，但只求结果不求过程的“甩手掌柜”做法，一定会让相当部分的合理需求成为陪葬品。
这种分而治之的管理方法也在一定程度上违背了医保设立的初衷。基本医保是一种法定保险，原则是“保基本”，其目的是满足大多数人最基本的医疗需求，缓解疾病给患者及家庭带来的经济负担，防范因病致贫。这个目标不应轻易地扩大或缩小，也要避免一些超出基本需求和重复性高、效果并不显著的“豪华药”进入医保目录，侵蚀大多数患者的普遍利益。医保究竟可以报销什么，这需要人社、卫生和医院等多部门共同商定，让每一分钱都用在刀刃上。否则就可能出现用医保卡买洗衣粉、洗发液的荒唐事。
同时，为了解决看病难的问题，卫计委出台了一系列措施控制医疗卫生费用的总支出，包括医药分开、降低药占比，以及控制医疗耗材滥用等等。但似乎越改越陷入一种进退维谷的境地：在在平衡医疗质量和医疗成本之间，医保部门和卫计委为了共同的最终目标向两个方向使劲，却将政策的压力和矛盾转移给医院、医生和患者。
除了医保管理体制分割之外，部分医疗耗材价格确实虚高的问题也不能忽视。2009年至2015年6年间，我国高值医用耗材流通领域市场规模增长超过4倍，从271亿元增长至1116亿元。同样的耗材，其厂家在中国大陆的销售价格可能是其他地区的数倍甚至数十倍。一些具有绝对垄断地位的跨国公司直接操纵着价格，给医保资金和患者本身都带来巨大负担。虽然一些地区开展了医用耗材集中采购，政府出面进行价格谈判，降低了部分高价耗材的虚高价格，但医用耗材领域的水分仍然难以完全挤干净。在重点破除“以药养医”的同时，“以耗补医”同样亟待解决。2015年，国务院办公厅曾印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，力争在2017年将100元医疗收入中耗材占比控制在20%以下。如今，2017年即将结束，患者真正需要的不仅仅耗材占比的数量降低，还有质量的保障和提高。在无法根本解决耗材价格虚高的情况下，要控制医疗费用，就只好少用或不用，这就让患者成为医药营销腐败的受害者。
包括医疗耗材在内的医药费用虚高，腐败和商业贿赂也是一个重要原因。2016年12月24日，中央电视台就以《高回扣下的高药价》为题，曝光了上海、长沙等地部分医务人员收受药品回扣的问题。只要把腐败的水分挤出来，普通患者可以享受更高水平的报销比例，更低廉的医疗价格，医保基金的压力也能得到缓解。但是，收受回扣不是个别医生的问题，而是潜规则。这一潜规则的根源是政府投入政策和医药产业政策的偏差。
于是我们不得不回到这个老生常谈的话题——保证医疗卫生事业，尤其是公立医院的公益性。过去将医疗机构推向市场，让他们自负盈亏的行为，使医院被迫成为逐利性的“企业”。而医生作为高投入、高风险的行业，其人力资本的付出没有得到正当的回报，于是，从药品和耗材身上得到的“灰色收入”就逐渐成为医院弥补自身运营费用和医生劳务付出的“正当手段”，成为推动医疗费用上升的重要原因。医院需要增加医疗收入来维持自身开支，医保部门力求控制医疗费用以减少自身风险，在两方博弈中，医生和患者成为双重受害者。因此，回归公立医院的公益性是从根源上避免此次停用耗材风波的关键，这也是中国医改需要不断探求的根本性问题。
我们必须承认，当前的一系列控费措施有效地控制了医疗耗材的滥用，也减轻了患者的部分医疗负担。但“一刀切”的做法让很多合理需求受到无辜牵连。摆在面前的是两难的诉求境地：一方面，老百姓看病难看病贵的问题要解决，医疗费用要控制；另一方面，医疗耗材的使用要保障，医保能报销的要尽量报销，年末看病要和年初一样有安全感。但是，在厘清了问题背后的纷繁利益纠葛后，整体机制的转变才是解决问题的根本方法。也只有各部门联动起来从患者利益出发制定政策，才能结束三分天下各自为政的现状。
在现有体制下，机制的转变并非没有可借鉴的经验。备受关注的福建三明医改就提供了一种可能性。福建三明市是老工业基地，2011年前后当地医保确实面临着穿底的风险。2012年，三明开始主动开展大刀阔斧的医疗改革，通过反腐败和新的药品招标制度，大幅度降低了医疗费用，节约的费用为提高医务人员费用提供了空间，医保基金也扭亏为盈。之所以三明能够取得这样的成绩，通过成立独立的医保委、实现“三医联动”是解决问题的关键。医保委将医疗保障、药品采购、医疗服务监管的职能整合，同一个机构既管钱也管事，既对医保基金收支平衡负责，也对医疗服务效果负责，实现了“花自己的钱办自己的事”，所以有动力和能力做到既控制费用、又确保医疗服务的质量不下降。
另一个例子是，深圳罗湖区的医疗改革中将大医院与基层医院整合，形成紧密的医疗集团。医保费用打包支付给医疗集团，而非单个医院。这样做的优势在于，医院控制医疗费用不需要再通过减少医疗服务来实现，而是在医疗集团内部调配医疗资源，将一部分不需要在大医院就诊的患者调配至基层。从而在控制费用的同时，实现了分级转诊和预防为主的目的。三明与罗湖的制度创新为解决当下的医疗耗材问题提供了一种新的可能性。他们都是在打破现有利益格局的前提下，以政府为主导进行机制的整体改革，真正从患者利益出发，最终实现医院与患者的双赢。
回顾这次停用医疗耗材的舆论风波，网民在传达自身诉求的同时，一些商业保险集团也借机搭上了顺风车，鼓吹购买商业保险的急迫性。但商业医疗保险作为一种商业行为，其本质目的还是追求企业利润的最大化。因此有网友打趣道，商业保险有两不管，分别是这也不管和那也不管。实际上，不应该过于夸大商业保险的作用，商业医疗保险只能作为医疗保障体系的补充，并加以严格监管，如果医疗保险走上商业化道路，将导致医疗费用高涨、公平性下降，带来经济和社会风险。
在这个真相与假象纷纷扰扰，如雾里看花般的2017年冬天,此次爆发的停用耗材事件虽然只是个别事例，却将整个医疗事业的根本性问题暴露于眼前。但这也正是促使整体机制加快改变的重要契机。我们已经探索出了一些好的经验，也期待着一场更为深刻的变革。
编辑：开儒
