便秘是常见病和多发病，到底该怎么治疗呢，大家来看看中国慢性便秘诊治指南的权威推荐
定义
便秘( constipation) 表现为排便次数减少、粪便干硬和( 或) 排便困难。排便次数减少指每周排便少于 3 次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为 6 个月。
一、病因和病理生理
慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物亦可引起便秘( 见表 1) 。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘( functional constipation) 、功能性排便障碍( functional defecation disorders) 和便秘型肠易激综合征( irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)。
表1 慢性便秘常见病因与相关因素
功能性疾病致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。按照目前的病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障碍型便秘(defecatory disorder)、混合型便秘、正常传输型便秘(normal transit constipation，NTC) 。 STC的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩活动减少，这可能与STC患者肠神经元和神经递质异常、Cajal间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关；亦与结肠粘膜氯离子通道功能障碍有关，氯离子通道与跨上皮细胞膜的氯离子和液体转运有关。排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。NTC多见于IBS-C，发病与精神心理异常等有关。
二、诊断和鉴别诊断
功能性便秘的诊断
功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准( 见表2)。IBS-C 亦属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合 IBS 的诊断标准和分型标准。
表 2 罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准*
*诊断前症状出现至少 6 个月，且近 3 个月症状符合以上诊断标准
功能性便秘的分型:
功能性便秘分为 4 型，①STC: 结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。②排便障碍型便秘: 即功能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等。③混合型便秘: 患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。④NTC: IBS-C 多属于这一型，患者的腹痛、腹部不适与便秘相关。
严重程度的判断:
根据便秘和相关症状轻重及其对生活影响的程度分为轻度、中度、重度。轻度指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。重度指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。
三、治疗
治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。因此，总体原则是个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态; 对有明确病因者进行病因治疗; 需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药; 外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。
1． 调整生活方式:
合理的膳食、多饮水、运动以及建立良好的排便习惯是慢性便秘患者的基础治疗措施。①膳食和饮水: 增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维 25 ～ 35 g、每日至少饮水1.5 ～ 2.0 L。②适度运动: 尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益。③建立良好的排便习惯: 结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后 2 小时 内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰，只有建立良好的排便习惯，才能真正完全解决便秘问题。
2． 药物治疗:
①通便药: 选用通便药时应考虑循证医学证据( 见表 3) 、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻药。容积性泻药( 膨松药) 通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用，主要用于轻度便秘患者，服药时应补充足够的液体。常用容积性药物包括欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。渗透性泻药可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻、中度便秘患者，药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类( 如乳果糖) 和盐类泻药( 如硫酸镁)。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶安全有效。因在动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场。动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期使用蒽醌类泻药可致结肠黑变病，后者与肿瘤的关系尚存争议。建议短期、间断使用刺激性泻药。
②促动力药: 作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对 STC 有较好的效果。有研究表明，高选择性 5-羟色胺4 受体激动剂普卢卡必利能缩短结肠传输时间，安全性和耐受性良好。
③促分泌药: 包括鲁比前列酮、利那洛肽，可刺激肠液分泌，促进排便。目前尚未在我国上市。
④灌肠药和栓剂: 通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。
表 3 便秘治疗药物循证医学证据
3． 精神心理治疗:
可给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的慢性便秘患者心理指导和认知治疗等，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性; 可予合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物治疗; 存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。注意避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物，注意个体敏感性和耐受性的差异。
4． 生物反馈:
循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法; STC 不是生物反馈治疗的反指征，有条件者可试用，对于混合型便秘患者先予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药。生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量。
5． 其他治疗方法:
有文献报道益生菌能改善慢性便秘的症状。中药( 包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。针灸能改善 STC 患者的症状和抑郁焦虑状态。按摩推拿可促进胃肠道蠕动，有助于改善便秘症状。有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者。
6． 手术治疗:
真正需接受外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但必须严格掌握手术适应证。术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能以及形态学异常的严重程度，包括结肠镜检查、钡剂灌肠造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时可行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经检查明确显示存在形态和( 或) 功能异常者，有针对性地选择手术方式。STC 患者可选择结肠全切除术或结肠次全切除术，也可行结肠旷置术或末端回肠造口术。排便障碍型便秘患者的手术主要针对直肠内脱垂和直肠前突行治疗，主要手术方式有吻合器痔环切术、经腹直肠悬吊术、经肛吻合器直肠切除术、经肛腔镜切割缝合器直肠前突加黏膜固定术、传统经直肠或阴道直肠前突修补术。对于盆底痉挛综合征患者，应慎重选择手术治疗。当多种形态学改变同时存在时，手术治疗主要病变的同时还应治疗合并的病变。目前手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率。术后应给予必要的药物治疗。
图-1 慢性便秘诊疗流程图
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