报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？
作者丨周雪松 广元市第四人民医院临床药事科
来源丨医学界临床药学频道
药敏试验报告对于临床有很多指导价值：帮助我们临床选择治疗的抗菌药物，鉴定细菌，能够有效的预防和控制各种感染。但临床医生对药敏报告却是一大堆抱怨，最大的抱怨是：报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？
要回答以上问题必须会解读药敏报告，并能正确选择抗菌药物。
首先必须了解以下概念：
1、药敏试验（AST）：体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治疗。
最低抑菌浓度（MIC） ：最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。
最小杀菌浓度（MBC）：指杀死99.9%（降低级3个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度。
2、NCCLS/CLSI：美国国家标准化委员会/美国临床实验室标准化协会。
3、多重耐药（MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。
泛耐药（XDR）：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
全耐药（PDR）：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
敏感S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。
耐药R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。
中介 I：被检菌MIC接近血、体液中药物浓度，治疗效果不肯定。
剂量依耐性敏感SDD：依赖于患者所用剂量的菌株敏感性，患者应使用最大的允许剂量。（如更高剂量或更频繁给药）。
现在我们来回答医生提出的问题：
一、报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？
1、药敏试验是参照美国NCCLS/ CLSI每年发布的标准执行，同时作为卫生部部颁标准执行。
2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。
3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。
4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。
5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。
6、对葡萄糖球菌一代比三代头孢效果好。
7、不需要所有药物都做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。
二、药敏试验没有做的药物？
1、可能是天然耐药。
2、NCCLS/ CLSI没有试验判断标准。
3、可能是药物的敏感性被其他药物所预报。
4、可能是不推荐使用的药物。
三、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？
体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。
1、可能没有培养出真正的致病菌 ——多部位采集、多次送检。
2、细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。
3、体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。
4、感染部位与药代学、药动学因素。
5、药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。
四、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌，对头孢他啶敏感因医院无此药，询问其他医生后改用其他第三代药物头孢噻肟钠，临床无效果为什么？
头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮能抗铜绿假单胞细菌，其他头孢三代不能治疗铜绿假单胞细菌，在这里头孢他啶只能代表一种药不能代表一类药。
五、我们老年科有一患者，痰培养3次结果都不一样，这是为什么？
细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。
六、临床常见的重大耐药菌的主要耐药机制是？
1、产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶。
2、结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a。
3、通道蛋白改变：渗透性改变。
4、泵出机制。
5、其它：产生生物被膜，休眠状态等。
七、如果临床治疗结果与药敏报告相矛盾，下一步怎么决定治疗方案？
比如某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者，经用阿莫西林克拉维酸钾治疗3d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有耐甲氧西林金黄色葡萄球生长，此时应继续阿莫西林克拉维酸钾治疗，而不应改成针对耐甲氧西林金黄色葡萄球的药物。该患者可能是大肠杆菌或克雷伯菌感染，而出现耐甲氧西林金黄色葡萄球可能是在收集、运送标本时污染的结果。
总结：正确看待药敏报告。
药敏报告可以帮助我们临床选择合适治疗的抗菌药物，特别是复杂的感染治疗时，能帮助临床进行个体化给药，制定目标性治疗， 减少治疗错误，控制感染同时鉴定细菌，对耐药菌进行监测。临床医生应重视并积极配合微生物学检查并要结合临床来判断药敏报告的结果。（附：药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物，多重耐药治疗方案）
附：药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物
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感谢广元市第四人民医院（精神卫生中心）检验科大力支持。
参考文献：
2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
细菌药敏试验及结果解读 王述蓉
如何看细菌药敏报告及常见耐药菌选择 张玲
