3.4.2 阴虚潮热与气虚潮热的反思
交节之变，是内伤时间辨证的普遍规律。根据这个规律，午前发热者，多为阴虚、阳盛；午后发热者，多为阳虚、阴盛。这与阴虚潮热和气虚潮热所阐明的道理，正好相反，那问题是出在哪里？李可对肺痨潮热已经有了新的解读，并对阴虚潮热亦有一系列提示。如李氏在论述肿瘤时指出，凡肿瘤化疗、放疗损伤气阴，而见下午潮热、烦渴、舌红无苔等症，用补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡，取效甚速（ 363 页）；他在论“阴虚舌”时又说，肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌，用甘温除大热，一周而潮热退（61页）。其“骨蒸潮热”就是指传统的阴虚潮热，并点明病机为“气阴两虚”。这样看来，传统的阴虚潮热应正名为“气阴两虚”之潮热。
至于气虚潮热，刘力红在论述阳明“欲作时”指出，这个问题有两个方面：一方面是一般欲作时相，而阳明欲解时为申至戌，那么欲作时当然就是寅至辰；另一方面是特殊的欲作时相，那就是日晡所发潮热（272页）。笔者从阳明潮热的特殊时相，联想到气虚潮热。因为按交节之变，阳明潮热（阳盛）本该在上午（寅至辰）病作，可实际上是在下午的日晡病作；气虚潮热本该在下午病作，可实际上却在上午。这样看来，脾与胃一虚一实，相互对应，既然阳明潮热为特殊时相，那么气虚潮热亦应该是特殊的时相。
总之，传统的阴虚潮热，应正名为“气阴两虚”潮热，不能以“阴虚”的名义加以演绎；而东垣之气虚潮热是特殊的欲作时相，不能作为一般规律加以泛化。我们应当对由于二者的泛化而形成的中医临床思维（即午后发作类病证为阴虚、午前发作类病证为气虚）与交节辨证（旦慧、昼安、夕加、夜甚）相抵触，进行深刻的反思。
李可关于时间辨证的方法：交节辨证，六经辨证，经络辨证，伏邪辨证；时间辨证的要领：阴阳盛衰，邪正交争，真假标本；时间辨证的特色：交节辨证规范，伏邪辨证新论，肺劳潮热新解。
见皮治皮永无期——李可学术思想探讨之十一
摘要：针对皮科见皮治皮的问题，进一步探讨了李可学术思想。李可治皮肤病思路：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。
关键词：皮肤病 解表透邪 寒热虚实 燥湿分型 乌蛇荣皮汤 李可 医案 皮肤病很少危及生命，但顽固难愈。患者痛苦缠绵，医生焦头烂额，确是医学一大难题。故有“医生不治癣，治癣丢了脸”之谚。李可作为县中医院的基层中医，求治者五花八门，为了解除病人的痛苦，于是被逼上皮科难症攻关之路。他对皮肤小科病的剖析，可谓如狮搏兔，亦用全力之大手笔，体现了中医整体治疗的优势。现根据１８种皮肤病２８则医案，整理出以下内容：
１ 风为百病之长
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《内经》云“风者，天地之使也”。所谓“使”，其实就是说风是天地的一个代表，天气要发生变化，都可以从风上反映出来。比如天气要转寒了，它会首先出现北风；而天气要转热了，又会出现南风。风为六淫之首，寒、暑、燥、湿、热诸邪气多依附于风而侵犯人体，故中医又有“风为百病之长”之说，特别是与皮肤病关系甚密。李可说，中医之“风”字，包罗万象，善行而数变，可统括一切痒痛难忍、顽麻不仁、风瘙隐疹、白癜风、顽癣湿疹、皮肤角化等皮肤病（４１、３３２页）。下面举例证之：
神经性皮炎张某，女，４１岁。全身瘙痒１８个月。其面颊部、耳垂部、手腕外侧呈对称性皮肤干燥脱屑。病起产后自汗，汗出当风，则患部肿起脱皮，痒痛如锥刺。便燥，３日一行。唇色紫绛，舌色紫暗，边尖有瘀斑，脉沉涩。症属肺卫失固，血虚内燥夹瘀，复感风毒。拟乌蛇荣皮汤（生地、当归各３０９，桂枝ｌＯｇ，赤芍１５９，川Ｉ芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，丹皮、紫草各１５９，定风丹６０９，白鲜皮、乌蛇各３０９，炙草ｌＯｇ，生姜１０片，大枣１０枚），重用当归９０克，加玉屏风固卫（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ）。上药连服７剂，服４—５剂时，正值经行，下紫黑甚多，诸症皆愈（３２０页）。
按本案起于产后自汗，外因汗出当风，则面颊、耳垂、手腕外侧肿起痒痛；内因产后血虚内燥化风，则患部干燥脱屑，治以乌蛇荣皮汤重用当归养血祛风，加玉屏风散固卫。其病因、辨证及治疗，均离不开“风”字。
从李氏治皮科诸案中，可以看出“风”的涵义：①病因病机：见于外风，如产后风寒人络，面部见风则肿，详见皮肤划痕症案（３２６页）；见于内风，因血虚内燥化风，面颊斑驳如花脸，详见白癜风案（３２２页）；或血燥化风，如产前过食辛辣发物，产后过食鸡鱼，致血热生燥化风，详见银屑病案（３１８页）；②证状特点：多见风团，如面部见风则肿，肌肤麻木不仁，详见皮肤划痕症案（３２６页）；或红色丘疹，如全身起红色小丘疹，瘙痒无度，搔破流水，属于内蕴湿热，复感风毒，详见花斑癣案（３２１页）；或瘙痒顽症，如老年瘙痒症，因高年气血虚衰，内燥化风，不荣四末（３１８页）；或鳞屑，如银屑病，皮损如老树皮，燥裂出血（３１８页）；或善行数变，如白塞氏综合症，冬至交节一到立即发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮（２９１页）。
２ 毒为皮科之最
李可之皮肤病医案２８则，其关系到风者１３例，而涉及到毒者竞达２０例，这引起了笔者的关注。李氏认为，一切皮肤病的根本原因，首先是整体气血失调，“邪之所凑，其气必虚”，然后风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或长期接触有害物质，诸多外因趁虚袭人而致病（３１５页）。所谓“长期接触有害物质”，即包括药物、食物、家庭及室外环境等有害物质，这可能与“毒”有关。兹举其案例如下：
鹅掌风段某，男，５７岁。老牧羊人，两手掌龟裂出血，痒痛难忍７年，掌部粗糙如树皮。县医院外科诊为手癣、掌角化症。患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日接触畜粪，致风毒凝结肌肤，日久深伏血络，营卫阻塞，肌肤失养，血虚不荣四末。服乌蛇荣皮汤７剂痊愈（３１６页）。
按患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日接触畜粪，致风毒凝结肌肤，便是“长期接触有害物质”之明征，也是对“毒”的一种通俗解读。
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从李氏治皮肤病诸案中，可以看出毒邪多与其它病因结合，或为它邪所化：①风毒：见于风毒者５例，如鹅掌风案（３１６页）、神经性皮炎案（３２０页）、白癜风案（３２２页）；②湿毒：见于湿毒者１例，如臁疮案（３２７页）；③湿热化毒：见于湿热化毒者４例，如小儿湿疹案（８８页）、白塞氏综合症案（２９２页）；④血分伏毒：见于血分伏毒者１１例，如花斑癣案（３２１页）、黄水疮案（３２５页）、青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；⑤疮毒内攻：皮科用散剂外用药，若内毒未消，单用敛疮涂剂，则易使疮毒内攻，如臁疮内攻案（３３２页）。
３ 乌蛇荣皮汤通治皮肤病
李可治皮肤病初期，亦见皮治皮，搜集了大量外用方，以涂抹擦敷、止痒消炎解除燃眉之急，也有小效。但大多暂愈后发，此伏彼起，穷于应付。此路不通，日久才渐有所悟，终于研制出乌蛇荣皮汤，执简驭繁，用治多种皮肤顽症，竟获奇效。
组成：生地（酒浸）、当归各３０９，桂枝ｌＯｇ，赤芍１５９，川芎、桃仁、红花各ｌＯｇ，丹皮、紫草各１５９，定风丹（制首乌、白蒺藜）６０９，白鲜皮、乌蛇（蜜丸先吞）各３０９，炙草ｌＯｇ，生姜１０片，大枣１０枚。
功能：养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。
方解：本方于桃红四物汤合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫，实是治皮科的基本大法。定风丹为首乌、蒺藜对药，滋养肝肾，乌须发，定眩晕，养血驱风止痒；丹皮、紫草凉血解毒；白鲜皮苦咸寒，人肺大肠脾胃四经，功能清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。服之，可使溃烂、坏死、角化之皮肤，迅速层层脱落而愈。乌蛇味甘咸，人肺脾二经，功能祛风、通络止痉。治皮肤肌肉诸疾，主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹，实是一切皮肤顽症特效药。诸药相合，可增强体质，旺盛血行，使病变局部气血充盈，肌肤四末得养，则病愈（３１５页）。
４ 诸病当先解表
李可认为，皮病治肺，肺主皮毛而卫外，实则以麻黄、桔梗、白芷辈宣肺气，开表闭，以通毛窍之气，开门逐盗，阻断病邪深入（３３３页）。现附验案，以为佐证：
青霉素过敏性皮炎朱某，男，３０岁。因腿部感染注射青霉素２日后，忽然气喘痰呜，寒战嘎齿有声，全身瘙痒无度，口渴脉浮紧。予小青龙加石膏蝉衣：桂枝、赤芍各ｌＯｇ，炙草６９，麻黄、细辛、五味子各ｌＯｇ，生半夏、石膏、蝉衣各３０９，生姜１０片，大枣１０枚，２剂。二诊：喘定，痒甚，全身片状风团满布，愈搔愈多，致血痂满身，无片刻宁静，脉转浮数。拟清透血分伏毒，兼和营卫，乌蛇荣皮汤加蝉衣、浮萍各ｌＯｇ，黑芥穗５９，２剂后痊愈（３２４页）。
按本案因腿部感染注射青霉素过敏，忽然寒战嘎齿，气喘痰呜，脉浮紧，属营卫闭塞，寒饮内停，为小青龙汤证，因过敏加蝉衣，兼口渴为热化，加石膏３０克。药后表闭开，喘定、寒战止。二诊则以乌蛇荣皮汤收功。
５ 伏邪入里，当引邪外透
李可之经验，凡久治不愈，反复发作的顽症痼疾，必有六淫外邪深伏（２２页）。全书皮肤病２８则，其中毒入血分者１１例，如花斑癣案（３２１页）；邪伏肌肉者２例，如黄水疮案（３２５页）；邪伏少阴者１例，如皮肤划痕症案（３２６页）。下面看一则毒伏血分案：
银屑病韩某，男，２２岁。患银屑病２年，近因搔破感染，痒痛夜不能寐，双手背肿胀青紫，血痂累累，右腿内侧上１／３处粗糙溃烂，锨赤肿痛，腹股沟淋巴结肿硬疼痛，举步艰难。心烦口渴，舌红无苔，脉沉滑数。症由嗜酒无度，湿热深伏血分，蕴久化热化毒。拟乌蛇荣皮汤加昧：重用生地１２０克，清热凉血；加二花４５克，连翘３０克，木鳖子１５克，僵蚕１０克，解毒散结消肿；以牛子、皂刺、黑芥穗各１０克，透发血中伏毒；日久顽疾，加狼毒３克攻毒；蝉衣１０克，引诸药直达皮部。上药服５剂诸症均愈。患者不遵守禁忌，恣食鱼虾酒酪，数日又发。留有旧方，照方取药，服三五剂又愈（３１９页）。
按 西医银屑病，即中医之牛皮癣，至今原因不明，但对海鲜酒酪多表现了迟发性或蓄积性过敏，即中医所谓“嗜食无度，湿热蕴久化毒”所致。李可治银屑病，均加皂刺、牛子、黑芥穗透血分伏毒，这是为何？大概缘于银屑病的特征。银屑病初为红色小丘疹，可融合成形态不一的斑块，上面都覆盖着较厚的银白色鳞屑，刮去鳞屑，则下面露出淡红色半透明的薄膜，再刮则出现筛孔状出血，又称“血露”。所谓“血分伏毒”，即指向红疹、血露。本案患者不遵禁忌，时隔数Ｅｌ又发，便验证了李氏“皮肤病之缠绵难愈多与不遵守禁忌有关”的道理。
６ 以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型
李可根据“正旺则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化”的原则，将皮肤病分为两个基本型。
６．１寒热分型
红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型（２０２页）。过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血，血热妄行，治以桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛、清热解毒，凉血化斑，多数在半月内痊愈；脾不统血，从阴化寒，治以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七，补气温脾摄血（３２９页）。但他更多的是以乌蛇荣皮汤变通为寒热两型。下面举例证之：
皮肤划痕症王某，女，３４岁。患本病７年。由产后风寒入络所致，久治不愈，今年人夏痒甚，夜不成寐。面部见风则肿，肌肤顽麻不仁。带多清稀如注。腰困如折，起立则眩晕。舌淡润，脉弱。乌蛇荣皮汤去生地、丹皮、紫草、白鲜皮，加麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛各ｌＯｇ）解久伏之风寒，玉屏风散（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ）固表，肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾各３０９）固护肾气，脱敏灵（苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各ｌＯｇ）脱敏，３剂而愈（３２６页）。
按乌蛇荣皮汤本为血虚夹瘀、夹热而设，此案为血虚夹瘀、夹寒，故减去生地、丹皮、紫草、白鲜皮等寒凉，加附子、黄芪、肾四味等温热药。又如局限性皮肌炎案，亦属此类（３３０页）。
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６．２虚实分型
白塞氏综合症，虚为火不归原，实则湿热化毒。下面举例证之：
白塞氏综合症包某，女，４０岁。冬至当日初诊，患口腔溃疡、外阴溃疡６年。发作多在每年冬季，尤以冬至，交节之时一到，立刻发病。经治多年无效。诊视，见舌红如柿，无苔，口干极而不欲饮。口角内侧，舌边尖部，白色溃疡成片。外阴每发病，先觉外阴辣痛，旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾，面部轰热如潮。按脉沉细，双膝独冷。其症发病甚急，说来就来，一二分钟即令人不能忍耐。此症，《金匮》谓之“狐感”，由湿热生虫，蚀于喉为“惑”，蚀于阴为“狐”，治以清湿热而杀虫。此例病经多年，反复发作，未见湿热积毒征象。从脉证推断，恐系肾阴久亏，阴不敛阳。适逢冬至节令，一阳来复，龙雷之火不仅上燔，且肾与前阴相关，又且下焚，姑予引火汤３剂：熟地９０９，巴戟天、天麦冬各３０９，茯苓１５９，五味子６９。药后诸症皆愈。此法并治４５岁以上之男人多人，服药１剂，口舌疮即退，服３剂下阴部之溃疡亦了无痕迹（２９１页）。
按白塞氏综合症，李氏以年龄为辨认虚实的着眼点。即３５岁以下青壮年患者，从湿热化毒论治，方以四妙散合定风丹，加丹皮、紫草、白鲜皮、苦参等，治疗６例，皆获根治；若３５岁以上，病旷日持久者，多转为引火汤证，虽不能根治，却见效迅速，可免除一时之苦（２９３页）。
６．３燥湿分型
皮科以皮肤损害为直观特征，有着明显的干性与湿性之分，即燥湿分型。干性皮肤病，如银屑病、神经性皮炎、白癜风、老年瘙痒症，多与中医之风、燥有关，治之多用祛风、润燥法。例如银屑病重用生地１２０克（３１９页），神经性皮炎重用当归９０克（３２０页），白癜风加沙苑子、女贞子、旱莲草各３０克（３２２页），便是润燥之明征。湿性皮肤病，如过敏性湿疹、黄水疮、臁疮、白塞氏综合症，多与湿热、湿毒有关，李可垣ｍｌ用三妙散化裁，加土茯苓１２０克。下面举例证之：
过敏性湿疹白某，女，３５岁。患过敏性湿疹５２天。初病右头维穴处起红疹，瘙痒极重，搔破后流黄水，浸淫成片。继而背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水。日轻夜重，奇痒不能人睡。近ｌ周来继发感染，泛发性脓疱疮布满少腹及背部。腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛。脉细数，舌尖部有瘀点。经抗菌、抗过敏治疗２０日不能控制，湿热化毒深伏血分。拟方清透：乌蛇荣皮汤加双花９０９，连翘、木鳖子各３０９，苡仁４５９，苍术、黄柏各１５９，全蝎１２只、蜈蚣２条（研粉冲服），土茯苓１２０９，煎汤代水煎药，３剂，ＦＩ ３夜１服，因剂量大，共服５日，痊愈（３２５页）。
按 本案湿疹极重，背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水，奇痒不能人睡，又继发感染，呈泛发性脓疱疮，腹股沟及耳后淋巴结肿硬剧痛，急以乌蛇荣皮汤加三妙清利湿热，重用双花、连翘、木鳖子解毒消肿。李氏之经验，大剂量土茯苓对重症湿疹，确有覆杯而愈之效；甚则加虫类药全蝎、蜈蚣人络搜风解毒，止痒效如桴鼓（８９、３２５页）。燥湿二型，可互为演变。如４，ＪＬ湿疹，初起湿热化毒，治以连翘败毒散合三妙散加味；若过用升散燥湿之剂，转为伤阴燥化，则用桃红四物汤合定风丹加味（８９页）。
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从李可治皮肤病分型诸案中，可以看出他均以阴阳为纲，分为两个基本型，或表现为寒热，或表现为虚实，或表现为燥湿，这是由疾病本身的特点所决定的，而不要误以为是寒热、虚实、燥湿６个分型。
７ 皮科用方集锦
李可治皮科常用方近３０首，现归纳如下：
７．１皮科常用方
７．１．１解表皮肤病以桂枝汤通调营卫，详见乌蛇荣皮汤（３１６页）；／ｂＪＬ湿疹，以连翘败毒散为基础方，升散解毒（８９页）；扁平疣，以麻杏石甘汤开表清湿（８９、３２４页）；皮肤划痕症，以麻附辛汤解久伏之风寒（３２６页）；神经性皮炎，病起于产后自汗，汗出当风则肿，以玉屏风散固表（３２０、３２６、３３７页）；青霉素过敏性皮炎，外寒内饮，予小青龙汤治之（３２４页）。
７．１．２清营凉血犀角地黄汤是化斑常用方，而乌蛇荣皮汤之丹皮、紫草可代犀角（３２９页），其桃红四物汤又含生地、赤芍，这是典型的犀角地黄汤。红斑狼疮，以贯众石膏汤辟秽化斑（２０３页）。
７．１．３活血化瘀乌蛇荣皮汤之桃红四物汤活血化瘀，兼养血润燥（３１６页）。
７．１．４脱敏皮肤过敏者，以脱敏灵治之，详见皮肤划痕症案（３２６页）。 ７．１．５健脾化湿鹅掌风兼见面色萎黄，经少色淡，以四君子汤健脾运中以荣四未（３１８页）；过敏性紫癜兼见食少便溏，治当补气，方以补中益气汤加味（３２９页）。
７．１．６补肾固本整体失调则补肾固本，恒加。肾四味，详见花斑癣、黄褐斑案（３１１、３３０页）；若火不归原，以引火汤治之，详见白塞氏综合症案（２９２页）；阳虚显露，以阳和汤组方，详见局限性皮炎案（３３１页）。
７．１．７攻毒疮毒内攻则危及生命，以攻毒承气汤扫荡血毒，详见臁疮内攻案（３３２页）。７．１．８扶正祛邪若皮肤病慢性感染、脓肿、溃疡，证属正虚邪恋，借重半阴半阳证十味神效汤加减进治（生芪、当归、双花、炮甲、ＪｌＩ断、香附、甘草、生姜、桂枝、牛膝），见效较速（３３４页）。
７．１．９救急若浮阳飞越或火不归原，必兼见面如红妆，自汗而喘，为虚极欲脱之危象，亟亟敛肝救。肾之来复汤、引火汤、参附龙牡救逆汤（３３４页）。
７．２皮科自制方
７．２．１鸟蛇荣皮汤李可创制乌蛇荣皮汤，执简驭繁，随证加减拟定出十余首类方，如黄芪乌蛇荣皮汤治老年瘙痒症，狼毒乌蛇荣皮汤治白癜风等，随处可见。
７．２．２贯众石膏汤用于瘟毒发斑，其组成为石膏２５０９，贯众、黑小豆各３０９，西洋参、苍术各１５９，雄黄０．３９，丹皮、紫草各１５９，青黛、甘草各ｌＯｇ，详见红斑狼疮案（２０３页）。
７．２．３定风丹用于祛风止痒，其组成为首乌、白蒺藜各３０９，详见鹅掌风案（３１７页）。
７．２．４克白散用于白癜风，其组成为沙苑子７５０９，稀莶草５００９，乌蛇２５０９，定风丹３００９，三七ｌＯＯｇ，藏红花、乌贼骨、白药子、苍术、蚤休、降香、紫草、甘草各５０９，每服５克，日３次（３２３页）。
７．２．５脱敏灵用于皮肤过敏，其组成为苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各ｌＯｇ，详见青霉素过敏性皮炎案（３２４）。
７．２．６白塞氏实化汤用于白塞氏综合症实化证，其组成为四妙散、丹皮、紫草、白鲜皮、苦参、胡黄连、生地、定风丹；白塞氏综合症虚化证，用引火汤（２９２页）。
７．２．７胎毒湿化汤小儿湿疹亦称胎毒，胎毒湿化方，其组成为连翘败毒散、白鲜皮、苦参、三妙散、土茯苓；胎毒燥化方为桃红四物汤加丹皮、紫草、黑芝麻、定Ｊ刚ｔ］－（８９页）。
７．２．８紫癜热化汤过敏性紫癜热化方，其组成为桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛；过敏性紫癜寒化方，以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七（３２９页）。
７．３乌蛇荣皮汤临证思考
７．３．１虚多实少乌蛇汤乌蛇荣皮汤功效：①功能：养血润燥，活血化瘀，通调营卫；②适应症：血虚（四物汤）、血热（犀角地黄汤）、血瘀（桃红四物汤）、湿热（白鲜皮、紫草）、营卫失调（桂枝汤）、风燥（乌蛇、定风丹）；③虚多实少：从乌蛇荣皮汤功能主治综合分析，其方偏于血虚、内燥、血热，兼顾血瘀、湿热、营卫。若偏于实热者，可参考下列各方：
７．３．２表实热证连翘败表实热证者，如４，ＪＬ湿疹兼见高热烦渴，痒痛流滋不止，用连翘败毒散升散，加三妙散、白鲜皮、苦参、土茯苓化湿解毒（８８页）。
７．３．３血热发斑贯众石实热为血热发斑者，如红斑狼疮感受瘟毒，用贯众石膏汤辟秽化斑解毒（２０３页）。
７．３．４湿热犀角三妙苓实热为湿热者，如过敏性湿疹，用丹皮、紫草可代犀角凉血，三妙散、土茯苓化湿解毒（２０３页）。
７．３．５阳证转阴下治上皮科热毒结于局部，暂用清热解毒利湿，中病即止，勿伤中上之阳，过剂则寒化、虚化，反使水湿凝结难化。下面举例证之：
脚气兼冻疮李某，女，１６岁。患脚气３年，今冬脚冻成疮。近３日感染肿烂，脓水淋漓，红肿欣痛，不能步履。予清湿热解毒：苡仁４５９，苍术、黄柏、川牛膝各１２９，忍冬藤、芙蓉叶各３０９，公英、地丁各２０９，白蔹、车前子、甘草各１２９，生姜５片，大枣１０枚。二诊：药进３剂，肿烂减而未愈。足背青紫，膝以下冰冷，右寸沉细。予益气温络和营：生芪４５９，当归３０９，桂枝１２９，赤芍１５９，吴茱萸ｌＯｇ，炙草、桃仁、红花、通草、细辛各ｌ 76
Ｏｇ，苡仁４５９，白蔹１２９，生姜２０９，大枣１０枚。三诊：肿烂结痂，脚膝温，色红活，原方去白蔹再服３剂善后。
李按 “藜藿之体气血穷”，初诊未念其家境困顿，徒以清热解毒为能事，则损伤中气出现寒化、虚化。二诊下病治上，重用生芪之益气生肌化腐，又结合当归四逆加吴茱萸生姜汤温经治冻疮，在下之疮疡立愈，冻疮亦愈（２１３页）。
从本案可以看出：①过用苦寒阴化阳：皮科感染，用清热解毒利湿，要掌握分寸，不可过剂，过之则伤中上之阳，阳证转阴化寒（２５２页）；②左寸沉微重生芪：李氏经验，皮科一见左寸沉微，即投补气。生芪一味，运大气，主大风（即一切皮肤顽症的总称），化腐生肌敛疮，实是慢性疮疡之神药（２１５页）；③下病治上启后学：下病治上之法，源自灵枢，傅山将此法具体化，拟出方药，启迪后学，厥功甚伟（２１５页）。若下肢皮疹，用乌蛇荣皮汤效果欠佳时，不妨以下病治上加生芪，往往会收到意想不到的疗效。详见臁疮案（３２７页）。
８ 皮科用药汇粹
李可皮科用药，有许多独特经验，现归纳如下：
８．１白癜风必用狼毒白癜风者３例，均加狼毒２．５～３克，可视为专病用药（３２２页）。
８．２银屑病外透血毒银屑病２例，均加双花、连翘、皂剌、牛子、黑芥穗。因继发感染而用银翘，故皂刺、牛子、黑芥穗为专病用药（３１９页）。
８．３继发感染用银翘皮科继发感染，或皮疹色鲜红，恒用银花４５—１２０克，连翘３０克（３１９页）。
８．４湿疹三妙土茯苓湿疹类病，恒用三妙散（即四妙散去牛膝）化裁，土茯苓１２０９，可视为专病用药（３２５页）。
８．５神经皮炎用润燥神经性皮炎２例，二者分别重用生地１２０克、当归９０克，重用养血、滋阴为本病用药特点（３２０页）。
８．６淋巴肿大木鳖子《本草纲目》载，木鳖子，苦、微甘、有小毒。李氏用此药４０余年，未见有中毒者，通治一切痈肿、疮毒、瘰疬、痔疮；用于皮病继发感染，淋巴结肿大，煎剂极量３０克（勿须捣碎），一剂即消，中病则止（１１８、３２０页）。
８．７营卫表证３层次
李可将营卫表证的治疗分为３个层次：
８．７．１营卫不和桂枝汤轻者营卫不和，皮科多表现痒痛，用乌蛇荣皮汤内桂枝汤治疗，往往缓解，如鹅掌风案（３１６页）。
８．７．２营卫阻塞麻桔芷营卫不和之痒痛用桂枝汤不解者，说明久病营卫阻塞，则基本方加麻黄５克，或麻黄５克、桔梗１０克，如鹅掌风案（３１７页），或缘于湿热内蕴、瘀血内阻之营卫阻塞，则加白芷５～ｌＯ克，如斑秃（３２６页）、黄褐斑案（３３０页）；或麻黄、白芷各１０克，如扁平疣案（３２４页）。 77
８．７．３肺卫失固玉屏风若见风则肌肤肿起，或风吹则麻木发痒，均属肺卫失固，为玉屏风散证（生芪３０９，白术２０９，防风ｌＯｇ，），如神经性皮炎案（３２０页）。
８．８伏邪入里当外透皮科之伏邪，有邪伏少阴、肌肉、血分之分：
８．８．１邪伏少阴麻附辛邪人少阴，为麻黄附子细辛汤证（麻黄、附子、细辛各ｌＯｇ），以细辛透久伏之邪，如皮肤划痕症案（３２６页）。
８．８．２邪伏肌肉葛根透李可说，邪由皮毛而入肌肉，邪又深入一层，加葛根透发于外（３３３页）。如黄水疮案（３２５页）、神经性皮炎案（３２０页）。
８．８．３毒入血分皂芥牛毒入血分者１１例，这是皮肤病一大特点。李可喜用皂刺、牛子、黑芥穗透毒。其中单用黑芥穗者２例，如青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；皂剌、黑芥穗并用者４例，如花斑癣案（３２１页）；皂刺、牛子、黑芥穗并用者２例，如银屑病案（３１８、３１９页）。李氏又指出，皮科重症则加虫类药入络，深入血分，搜剔伏匿之邪（８６、２４３页）。如小儿湿疹案之全蝎１２只、蜈蚣１条（８８页），局限性皮肌炎案之炮甲３克、麝香０．１５克（３３１页）。
李可治皮肤病思路，现简要归纳如下：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。（内文页码源于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书。）
中医之秘在于量——李可学术思想探讨之十二
摘 要：针对中药之秘在于量，进一步探讨了李可用药规律。李可关于红参用量：补元用平剂，急救暴脱用大剂；红参剂型：捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂；引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；肉桂剂型：平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 60～90克，大剂 100～120克。吴茱萸用量：10克以下无效，15克显效，30克攻无不克，50克治大症。生半夏用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 45克，大剂 60克。
关键词：中药 红参 肉桂 山萸肉 吴茱萸 半夏 李可 医案 人参为中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，高丽参用至30克。他在全书 246则医案中，用红参多达 121 案，创下了人参之“最 ”。现根据其医案，整理出以下内容：
1 红参
李可关于红参用量：补元用平剂 10 克，急救暴脱用大剂 30 克（372页）；红参剂型：捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。
1.1 红参捣末同煎
红参捣末同煎用大剂，常用于血证暴脱，可立挽危亡。如暴崩欲脱案 （123页）、暴崩脱症案（124页）、久痢成痨案（305页）。
1.2 红参另炖
红参“另炖 ”法，即隔水炖也，缘于单煎红参易糊锅，不可不知。主要用于以下情况：①红参平剂：用于补元，红参为10克，偶见 15克。这是红参最常见的用法，如顽麻怪症案（42页）、尿毒症案（164页）。②红参救脱：救脱用大剂，如胃溃疡大出血案(15 页 )、妊娠恶阻案 (107 页 )。③破格救心 :高丽参 30克 ,如破格救心汤治肺心病心衰（7 页）。④奔豚厥脱：红参 30克，如奔豚汤治伏寒奇症案（379页）。
1.3 红参粉吞
主要用于特定的配伍，组成散剂。 ①参蛤散：肾不纳气之喘，红参 10克（重则高丽参20克），蛤蚧尾 1对，研粉吞服，立解其危（14、29页）。②参麝散：小儿慢惊风，以高丽参粉 5克，麝香013克，以救呼吸衰竭（74页）。③参灵散：李氏治数百例胃肠溃疡，红参、灵脂各 10 克等分，为散吞服，可当日止痛，半月痊愈（178页）。
1.4 红参块吞
所谓红参“块吞 ”，即打小块吞服，其“小块 ”，亦称“粗末 ”，类似于粗玉米面。主要用于：①大气下陷：李可认为，用补中升陷法治大气下陷证，红参不入煎剂者，缘于汤药速效，虚馁之人下咽反觉胀闷，打小块吞服，入胃缓缓奏功，使下陷之气徐徐升达。如胃下垂案（254页）、剖腹产后二便闭结案（112页）。 ②肾不纳气：肺肾两虚之喘，红参小剂 10克打碎，细嚼慢咽，立刻生效。详见急性结核性胸膜炎案（47、393页）。1.5 关于红参“另炖 ”的思考 红参“另炖 ”法，是李可临床使用频率最多的煎法。由于隔水炖之法，有人不知，亦比较麻烦；若单煎红参，又易糊锅。为此，笔者采用红参减半粉吞，代替红参“另炖法 ”。
2 肉桂
李可关于肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂；引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；肉桂剂型：平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。
2.1 肉桂煎服
肉桂入煎剂，一般为平剂 10克，对于小儿、老人、羸弱之人，肉桂酌减，如小儿遗尿案之肉桂 3克入煎（86页）。主要用于以下情况：①温肾阳：如阳虚型红斑狼疮案，用附子、肉桂直温肾阳（202页）；习惯性流产案，用附子、肉桂温养命火（117页）。②助气化：李可之经验，治三焦气化乖常诸疾，必以肉桂辛热善动之品，直入命门而补其火，火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。如一老年肥大性前列腺炎急性感染致癃闭者，虽诊为湿热充斥、三焦闭塞，仍以对症汤剂加肉桂蒸动气化，2剂而解（157页）。又如结核性腹膜炎合并胆囊炎案，以真武汤加肉桂蒸动气化（39页）。 ③反佐：李氏在论述攻癌夺命汤时指出，本方大队苦寒之品，脾胃怯弱者，以肉桂温热灵动之品反佐，以保护脾胃为第一要义（146页）。如红斑狼疮案，用肉桂 10克反佐玄参 100克，以防寒凉损伤 79
脾胃（204页）。笔者注意到：李氏凡用肉桂反佐，均列在反佐药之后。这一特殊笔法，值得借鉴，如痢疾脱症案（146页）。
2.2 肉桂粉冲
肉桂冲服，一般为小剂 115～6克。主要用于以下情况：①降奔豚：肉桂、沉香、紫石英为药对，凡奔豚证，急投肉桂粉、沉香粉 3克冲，煅紫石英 30克，直入肝肾，破沉寒痼冷，安镇冲脉，下咽立效（16页）。如伏寒奇症案之肉桂 115克（380页），肠梗阻合并疝嵌顿案之肉桂 6 克（133 页）。李可用奔豚汤，偶尔肉桂 10克入煎。因症属厥脱，救阳为急，归于“温肾阳 ”一类，如噎嗝重症案（389页）。 ②止泄泻：肉桂、赤石脂为药对，自制方三畏汤之肉桂115～6克粉吞，赤石脂 15～30克入煎，取肉桂补命火，赤石脂甘温酸涩收敛，对脾肾虚寒导致之五更泻、久痢、久带 ,有特效（179页）。如糖尿病案之五更泻，3 剂而愈（57页）。 ③护胃阳：李氏在肺痨兼寒饮案中指出，患者呕吐厌食，唯胃已伤，以阳和汤之肉桂粉冲，以复胃阳（308页）。看来肉桂反佐与护胃阳有些相似之处，但仔细推敲，还是有区别的。反佐的目的在于护胃，而针对的是苦寒药；护胃阳的目的在于扶胃，但针对的是胃虚证状，如胃凉、呕吐、便溏。
2.3 肉桂米丸吞服
李可之经验，凡火不归原证，肉桂 115～6克米丸吞服。米丸做法：油桂刮去粗皮研粉，小米蒸烂为丸，如赤小豆大，药前囫囵吞下。取其米丸溶解较水丸、蜜丸缓慢，不在胃里分解，而在下焦徐徐吸收，引火归肾（54、127、242页）。如鼻衄奇症案（279页）、复发性口腔溃疡案（286页）。但有时，李氏名为“引火归原 ”法，却用肉桂粉吞，如虚寒型糖尿病案，这是为什么 ? 因此案兼有胃阳虚（如胃脘冷痛、厌食呕逆），为了兼顾胃阳，以“保护脾胃为第一要义 ”，故改米丸为粉吞。从引火汤证诸案中，可以看出，凡火不归原证兼有胃阳虚、奔豚证、五更泻、反佐证，皆遵“保护脾胃为第一要义 ”，改米丸为粉吞，如肺心病奇症案兼奔豚证（374页）、齿衄案兼泄泻（292页）、鼻衄奇症案兼反佐黄连，均改米丸为粉吞（281页）。
2.4 肉桂与油桂
笔者注意到，李氏多数称肉桂为“油桂 ”。考肉桂分 3种：①官桂：又称筒桂、菌桂，为 5 ～6 年之幼树干皮、呈筒状；②企边桂：又称油桂、紫油桂，因其表面用指甲刻划时则现棕色油纹而得名，为 10年的树皮，呈凹凸形半卷状；③板桂：又名桂楠，是老年厚树皮，呈板状。这三种肉桂，以油桂皮细肉厚，断面紫红色，油性大，香气者为佳。所以李氏恒用越南之紫油桂，而不用普通肉桂。其用药精纯，可见一斑。
3 山萸肉
李可关于山萸肉用量：小剂10克，平剂 30克，中剂 60克，大剂90～120克。
3.1 八味丸类方，山萸肉为小剂、平剂
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李氏用八味丸类方，遵原方熟地与山萸肉之比例，故山萸肉用量偏轻，小剂者 2例，平剂者 2例，如膝关节积液案之济生肾气丸加味（251页）、夜盲案之杞菊地黄丸加味（268页）、急性肾盂肾炎案之知柏地黄汤加味（158页）、真寒假热案之八味地黄汤加味（288页）。
3.2 潮热、消渴、防脱，山萸肉为平剂
李氏之经验，凡肺痨、小儿疳积、癌证之化疗、放疗所致潮热者，以补中益气汤加山萸肉、乌梅、龙牡各 30克，半月退净（302、363、396页）；糖尿病之消渴，癌证之化疗、放疗之烦渴，恒加山萸 30 克（55、56、363页）。治大气下陷证，下元虚者须防“提脱 ”，恒加山萸肉30克，如胃下垂案（254页）；羸弱之人，以防阴阳气血之脱散，加山萸肉敛肝，如肺痨夹寒饮案（309页）。
3.3 脱证、血证，山萸肉为中剂、大剂
气虚欲脱者，急以升陷汤加参、萸，重用山萸肉 90克，如产后误用开破致变案（113 页）， 血脱者，见于脾不统血之崩漏便血，出血量多不止，汗出而喘，则是肝气已伤，疏泄太过，不能藏血，急加山萸肉 60克以上，敛肝救脱；气随血脱者，出血如注，自汗而喘，腰困尿多不渴，急以大剂当归补血汤加红参助元气，重用山萸肉 90克以上，敛肝固肾救脱；亡阳厥脱者，出血日夜不止，突变四肢厥冷，大汗暴喘，面白如纸，气息奄奄，阴损及阳，阳微欲绝，急投破格救心汤，重用山萸肉 120克（124、125页）。
3.4 心衰、呼吸衰竭，山萸肉为大剂
心衰重症，如肺心病心衰案，破格救心汤之山萸肉 120 克（7页）；如呼吸衰竭，升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤，加山萸肉 90克，麝香 012克（263页）。
4 吴茱萸
李可关于吴茱萸用量：10 克以下无效，15克显效，30克攻无不克， 50克治大症（202、377页）。
4.1 吴茱萸汤证
李氏认为，《伤寒论》吴茱萸汤证昭示：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。止痛与止呕，正是吴茱萸的两大功效（44页）。
4.2 吴茱萸主治
根据李氏之吴茱萸案 21则，整理其主治：肝寒之巅顶头痛、眩晕、疝痛、缩阳、痛经、冻脚（202、376页），胃寒之呕吐吞酸、噎嗝反胃、胃脘痛、绕脐痛、少腹痛 （376、382、389页）；外敷涌泉引火归原治口疮，敷脐治小儿泄泻，其功不可尽述（376页）。
4.3 中西汇录
吴茱萸为开冰解冻之剂，其性辛热燥烈，直入阳明、厥阴血分，暖肝和胃，降逆补虚，温化寒饮，能破沉寒痼冷，解除一切痉挛（274、390 页）。由此而解决一些现代医学之难题，如西医脑出血之脑膜刺激症，与中医肝胃虚寒、痰饮上冲巅顶有些相合，详见蛛网膜下腔出血案（44页）；美尼尔氏综合症之内耳
迷路积水、痉挛，与中医痰饮上犯于脑之眩晕相通，详见内耳眩晕症案（272页）；西医食道、胃肠之痉挛，与中医之“寒主收引 ”同理，详见噎嗝重症案、肠痉挛案（381、390页）。
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