营养缺乏所致精神障碍，营养支持是关键。
作者 | 侣行家
来源丨医学界精神病学频道，已获授权
病例：
患者，女，23岁，因情绪不稳、不能行走10月、手抖10d 入院。10月前，患者因未考上本科及无法适应工作而引起情绪低落，自我评价低，厌食，并逐渐加重。
患者虽反复就医，但病症毫无改善，作为疑难病例收治本院。患者自发病以来，体重下降10kg，有皮肤病史18年。入院时患者意识不清，对时间定向力障碍，有假性痴呆表现，存幻觉妄想，四肢无力，行走不能，营养状况差，手背部、肘部、踝部等光暴露皮肤呈对称性大片暗红色斑及色素沉着，舌底处有溃疡。
根据病情及会诊，7d后诊断为烟酸缺乏致精神障碍。给予补充烟酸胺、维生素B6、维生素B12、维生素C营养支持及抗精神病药合并治疗，21天后出院。
营养代谢疾病伴发精神障碍多是指维生素或其他营养物质缺乏、新陈代谢紊乱以及能量供应不足等所引起的神经精神方面的障碍。
维生素B族缺乏可导致酶活性障碍、新陈代谢紊乱和能量供应不足而出现的躯体、神经、精神障碍。B1、B2、B5、B6、B12 的缺乏均可引起神经精神障碍。
临床上常见的营养代谢引发的精神障碍是维生素B1缺乏（硫胺缺乏症）、烟酸缺乏症（糙皮病或陪拉格拉病）等[1]。
一
烟酸缺乏所致精神障碍
诊疗要点
烟酸缺乏症又称糙皮病或陪拉格拉病，是由烟酸（维生素B3）缺乏引起的，烟酸或烟酰胺是体内细胞代谢的重要辅酶之一。如烟酸缺乏时脑内烟酸低于正常可导致大脑、脑垂体细胞、基底节、脊髓前角细胞等处发生广泛变性，可造成儿茶酚胺甲基化增多，而出现神经精神症状。
其原因大多由消耗性疾病，甲状腺功能低下，促肾上腺皮质激素与醛固酮缺乏，以及应用酚噻嗪类、口服避孕药和酒精而引起。同时常伴有其他多种维生素缺乏，如维生素B12等。
病因：
①食物中烟酸含量不足。
②胃肠道吸收不良。
③身体需要增加
④应用异烟胼时影响烟酸的形成[2]。
临床表现：
——神经精神症状
• 神经衰弱综合征：常出现在疾病早期或病情较轻者。
• 抑郁状态：常伴有烦躁、自杀企图等，常发生在疾病过程中。
• 紧张综合征：有紧张性兴奋或紧张性木僵，类似精神分裂症紧张型
• 意识障碍：常发生在急性起病者，患者可出现意识模糊，严重时可引起昏迷。死亡率较高，称之为烟酸缺乏性脑病，此时常合并有神经系统症状和特征。
• 慢性脑病综合征：慢性期患者，可出现反应迟钝、记忆、计算力减退、动作笨拙，后期严重者可见柯萨可夫综合征或痴呆状态。
——神经症状有眼球震颤、瞳孔改变、锥体束征和癫痫样发作
躯体症状以腹泻、皮炎最明显，加上痴呆便被称为烟酸缺乏症的，即所谓三D症状[3]。
治疗
治疗原则给予大量烟酸或烟酰胺[4]，并用维生素B族药和维生素C，在急性期常可起到显著疗效；慢性症状疗效不大明显，支持疗法很重要，应补充足够的糖和蛋白质等营养物质；精神症状无需特殊处理，可对症用抗焦虑、抗抑郁类药，但抗精神病药要慎用。
二
维生素B1缺乏所致精神障碍
诊疗要点
维生素B1缺乏（硫胺缺乏症）多由于消化系统疾病，如肠道吸收障碍，肝病时肝脏储存不良和慢性酒精依赖时摄取不足，服用麻醉品等引起，患有精神病者也易引起维生素B1的缺乏。维生素B1缺乏与多种神经精神障碍有关，它所引起的严重的典型的神经精神综合征是脚气病和Wernicke脑病[5]。
其病理变化主要从乳头体、下丘脑、中脑导水管到第四脑室和小脑皮质等处出现左右对称性血管周围，并出现智力障碍；如涉及网状结构则出现意识障碍；当硫胺缺乏伴发糖代谢障碍时可出现脑水肿。
神经症状是由于硫胺缺乏时脑和脊髓充血、水肿、变性等所造成，上述改变以周围神经最为显著，四肢神经、隔神经末端、颅神经及迷走神经终末支等也较易受累，常出现末梢神经炎、眼球震颤、眼球运动障碍、共济失调、偶有视网膜出血等[6]。上述严重病例现己较少见。
临床表现
——精神症状：抑郁状态，智力障碍，意识障碍。
——神经症状：常见的有眼球震颤、共济失调、神经炎等。
——临床特殊类型：
Wernicke脑病所致精神障碍：多表现为平静的意识模糊、嗜睡。典型患者表现为主动性言语动作减少，反应迟钝，记忆障碍等。
Korsaklff综合征所致精神障碍，包括顺行性和逆行性遗忘及认知功能改变。
治疗
治疗主要是口服或注射大剂量维生素B1，也可用复合维生素制剂，必要时投以脑代谢促进药，精神障碍无特殊处理，焦虑、抑郁时可对症用药。
三
叶酸缺乏所致精神障碍
诊疗要点
叶酸和维生素B12缺乏可能在一些精神疾病中起重要作用。在抑郁症和类似精神分裂症疾病中已证实了叶酸的作用，叶酸缺乏在老年精神障碍患者可能和痴呆有关[7]。还有人发现血浆叶酸浓度与情感性精神病的发生率呈负相关。
实际上，红细胞内叶酸比血清叶酸更能用来准确地衡量组织内的叶酸含量指标。其他的一些证据也表明叶酸缺乏可能引起抑郁或引发抑郁症[8]。故对缺乏维生素的抑郁症患者，补充维生素可能有助于抑郁症的治疗。而在应用以上抗叶酸盐物质时，合并应用叶酸对预防抑郁的发生可能有效。
病因
① 摄取不足：这是本病的主要原因。
② 需要增加：如妊娠期、哺乳期、甲状腺功能亢进或慢性感染等。
③ 小肠吸收功能不良：如长期腹泻等。
④ 药物影响：如苯妥英钠、异烟肼等会影响叶酸的吸收代谢。
⑤ 酒精：影响叶酸的吸收代谢。
临床表现[9]
① 精神症状：多表现失眠、言语减少、反应迟钝等较轻的精神障碍，儿童可能出现精神发育迟滞等。叶酸缺乏与精神病发生率有关，如叶酸缺乏患者精神分裂症发生率比抑郁症发病率高1. 5倍，可能是叶酸和儿茶酣胺及只丁合成有关。叶酸缺乏可导致痴呆。
② 神经症状：常见有末梢神经炎、四肢远端麻木、腱反射减退等。
治疗：通过叶酸治疗预后良好。
参考文献：
[1] Luchsinger JA, Tang MX, Miller J, et al. Relation of higher folate intake to lower risk of Alzheimer disease in the elderly. Arch Neurol. 2007 Jan;64(1):86-92.
[2] 白云花, 陈雪, 武哓红, 等. 长期偏食导致烟酸缺乏症1例[J] .临床皮肤科杂志,2004,33(10): 627.
[3] 刘辅仁. 实用皮肤科学[ M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2004: 753-754.
[4] 宿英英. 神经系统疾病营养支持[C].中华医学会肠外肠内营养学分会,2009 全国肠外肠内营养学学术会议论文集,2009:64-65．
[5] 赵娟, 陶成龙.维生素 B1缺乏致脚气病、Wernicke 脑病的预防和治疗[J].中国卫生工程学,2014,13(4): 332-334.
[6] 王伋等.精神病学[M].第三版. 天津：天津科学技术出版社: 478-481.
[7]卢晓娟,聂立汉,张丽. 营养代谢性疾病所致精神障碍[J].中国保健营养,2013,1: 70-71.
[8] Miller AL. The methylation, neurotransmitter, and antioxidant connections between folate and depression. Altern Med Rev 13:216-226.
[9]郭田生,陈列.实用精神科医师处方手册[M].北京：科学技术文献出版社，2010:406-411.
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