《伤寒杂病论》中的中药世界（77）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
白术并非对所有的脾胃虚弱都通吃
现在学习中医的学子，不管学习程度深浅，有一个方子他们是必然记劳的，记不得就容易被老师打屁股，那就是益气健脾治疗脾胃气虚的四君子汤。
这个方子荟萃了四味补气药：人参，甘草，白术，茯苓。
但是，这四味药其实性子各异，脾气不同，不能一见到脾胃虚弱，就立刻凑到一起来使用，这四味药各有不同的适用范围，我们使用时心中要有分寸。
今天重点聊白术，重点聊的原因，是为了更好地理解一个经典的治疗风水的方子：越婢加术汤。
白术的确一定的健脾益气的功效，但是，我在使用时，一般只用于胃中有湿的情况，此证的外在表现就是肚子咕噜噜的响，大便便溏，清稀，或不成形，若患者大便干结，或胃中如火灼般疼痛，或我一般舍之不用。所以使用白术问大便很关键。
这一点上我赞同明代缪仲醇的说法：世人兼云白术有健脾之功，其实是因为脾易为湿邪所伤，湿去则脾健，白术性子燥，所以说它能补。如果脾虚但无湿呢？用了反而会耗伤脾胃津液，损及脾阴。
当然，也有一些医家用大剂量的生白术来治疗老年性便秘，这是他们的心得，我不这样用，我多用桂枝汤加大剂量的白芍来治疗，效果不错。
大剂量的白术呢？从量变到质变！
一般来说，在四君子汤，理中丸，八珍汤中，我们即使是使用白术来益气健脾，用量也不大，一般就是6～12克。
但是，如果把这个药剂量翻几倍来使用呢？
那就是治疗水肿的良药！
在伤寒杂病论中，当归散中白术的用量最大，为半斤，这是一个清妊娠期肺热和肝热的方子，不过每次只服一勺。
排名其后的桂枝芍药知母汤，麻黄加术汤，越婢加术汤，那就是货真价实地大剂量用白术了。
桂枝芍药知母汤用了五两白术，也就是78克左右；麻黄加术和越婢加术汤则用了四两白术，折算下来就是62克左右。
用这么大剂量白术是为了干嘛呢？
我们先看看伤寒杂病论是怎么描述这几个方的：
桂枝芍药知母汤方（此时白术五两）：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。
麻黄加术汤（此时白术四两）：湿家，身烦疼。
越婢加术汤（此时白术四两）：
里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。
这儿学术界有一个争议，就是后面那个“里水”有的医家认为应是“风水”的笔误，《外台秘要》即认为：“皮水，越婢加术汤主之。”很多医家认为，水肿有虚实之别，阴阳之别，若患者水肿来势迅速，皮肤尚有紧凑感，伴恶寒发热，当用越婢加术汤；若患者体力日衰，面色不华，面浮身肿，按之凹陷不起，则当用实脾饮，防己黄芪汤之类的方剂加减，若出现了面色㿠白，祛寒神疲，则可用八味肾气丸之类的加减，不可用有发汗解表之力的麻黄。
但也有医家有不同意见，他们认为肺为水道之上游，肾为水道之下游，肺能通调水道，肾可主水，若光知道疏通下游，不用麻黄，桂枝之类的药物调理肺的宣发和肃降的功能，水肿是好不了的。
我觉得治疗水肿，无论表水，里水，关键就是疏通水道，让湿邪，水邪有去路，治法就是开鬼门，洁净府，不是从汗走，就是从小便走，所以，里水未必不可用麻黄，桂枝，只是患者虚实状况不同，主要矛盾不同，用药须有一个主次之别。
总之，各医家争论归争论，共识是有的，那就是大剂量的白术可以祛湿利水。
白术可以将水邪从上焦向心下，小肠，膀胱引导，最终流出体外。
同时白术也有一定的健脾益气的能力，脾主运化，人体运化能力强了，津气循行通畅了，去宛陈莝了，人体的津液代谢自然能一定程度恢复生机勃勃，生生不息的状态。
理解了白术，就能理解越婢加术汤，我们下次继续聊这个经典的方子。
