作者 /张鹏高红霞
广东省中医院内分泌科
编辑 /冰无双 ⊙校对 /钱秀华
I导读：本文通过对《金匮》原文中桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤及芪芍桂酒汤等桂枝类汤为代表，在血痹、虚劳、奔豚气及黄汗等诸病中应用的分析，初步探讨调和营卫法的应用。
调和营卫指通过发表解肌以调整营卫失和的治法。其症可见头痛发热、汗出恶风、鼻鸣干呕、脉浮弱等。以桂枝类汤为代表。《金匮》原文仅在十七篇呕吐哕下利病36条虚寒下利兼表证，以及产后病8条产后中风阳旦汤（即桂枝汤）用到。但桂枝汤加减化裁灵活运用却是多处可见，在血痹、虚劳、奔豚气及黄汗等诸病当中皆有妙用。
1 桂枝汤
虚寒下利兼表证由脾肾阳虚之病本而始，又因风寒外袭，终成本证之虚寒兼表。治疗当遵首篇表里缓急之大法，先救里而后治表。邪实犹可攻，正脱难复挽，故宜先用四逆汤温里，里阳充则下利自止。再行桂枝汤解散表邪调和营卫。本条重在说明表里同病之时，分清先后缓急当为首务。对于阳证、实证，应以祛邪以急；对于虚证、寒证，则宜扶正为先。若临证标本不分，缓急不顾，难免易犯虚虚实实之误。产后风邪外袭，营卫交虚，其病在表。若持续数十天表证未愈，病虽迁延日久但太阳中风表证仍在。有心下闷，示邪有入里之势，但较之表证仍居次。有是证则用是药，仍当用桂枝汤解表祛邪，调和营卫。正如唐宗海《金匮要略浅注补正》所言：“……凡一切伤寒杂证，但见何证，即与何方，幸勿拘于产后也”。后世注家对阳旦汤有不同的说法：一说阳旦汤即桂枝汤；亦有认为即桂枝汤加黄芩；还有当是桂枝汤加附子者。但根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕、自汗等一系列卫表症状表现来看，阳旦汤应是桂枝汤为宜。
2 黄芪桂枝五物汤
局部肌肉麻木为血痹的特征症状，其机理在于“阴阳俱微”，亦即营卫气血的不足，“寸口关上微，尺中小紧”之脉象亦是其表征。治以黄芪桂枝五物汤温阳行痹，即《灵枢•邪气脏腑病形》所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。方用黄芪补气，桂枝、芍药通阳除痹，生姜、大枣调和营卫，共奏温阳行痹之效。因本方具有振奋阳气、温通血脉、调畅营卫的作用，所以凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。后世用本方加味治疗中风后遗症手足无力，肢体不仁者。用治产后身痛疗效亦甚佳。此外，本方尚可治疗阴阳、营卫俱虚或兼阴寒内盛之自汗、胃脘痛、胸痹等病证。
3桂枝加龙骨牡蛎汤
遗精病由阴阳失调，两虚并见所致，故而和阴阳止遗泄当为首务。治用桂枝汤调和阴阳，加龙骨牡蛎潜镇摄纳，如阳能固摄，阴能内守，则精不致外泄。本方为温阳摄阴名方，后世颇为推崇。桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中，故本方临床上并不限于失精梦交之证。对带下、自汗、盗汗、偏汗、遗尿等证，辨证属阴阳俱虚，不能阳固阴守所致者，皆有较好疗效。另有报道本方可用治体弱患儿之小儿肺炎后期，肺部病灶长期不易吸收，临床表现为心阳不振，营虚卫弱，正虚邪恋，虚多实少之证者。
4 桂枝加桂汤
表证发汗，复用烧针之法，重伤心阳，致使下焦水寒之气上逆，即发为奔豚。本证为内外兼病，治以内服桂枝加桂汤振奋心阳，降逆平冲。历代注家对本方加桂有两种不同的看法，一说加桂枝，增强温阳之力；另一说应温肾纳气、散下焦沉寒，加肉桂为宜。具体临证之时可根据病机及症状的不同灵活变化运用。《金匮》用药十分严格，药味或药量的加减，全随临床见证变化而变化。大剂量药与小剂量药的主治当然也不相同，桂枝汤桂枝加量至5两即成桂枝加桂汤，其功用则以平冲降逆为主，主治气从少腹上冲心之奔豚病者。一味之殊，足见仲景临证化裁之机变。
5 芪芍桂酒汤
汗出入水中，寒水从汗孔侵入，郁闭汗液排出，水湿留于肌肉经脉，阻碍营卫运行，卫郁不能行水，故全身水肿；营郁而热，积热成黄，湿热交蒸于外，故发热汗出，汗沾衣，色黄如柏汁；气不化津，故口渴；卫阳不利，故脉沉。治以芪芍桂酒汤，调和营卫，畅达气血。本方亦可用于急性黄疸型肝炎见黄汗者。汗出者，加浮小麦、龙骨、牡蛎固表敛汗；气虚甚者，加党参、黄精益气固摄；肿甚者，加车前子、茯苓通利小便；小便不利、色黄汗出，加金钱草、虎杖利尿除湿；烦热加栀子、黄柏清热除烦。
6 桂枝加黄芪汤
汗出阳气外发，营阴外泄，水气乘虚入于营卫不和之时，成上焦湿气不行、下焦阴寒闭塞之势。故见黄汗一证，治以桂枝加黄芪汤，调和营卫，宣阳祛湿。方后所附饮热稀粥之法，取微汗渐散湿邪之意。本方亦用于黄疸寒湿发黄或湿重于热兼表虚发黄等证。芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤均用黄芪、芍药、桂枝以治黄汗，皆有宣达阳气、排除水湿之用。但前者是周身汗出，表气已虚，故重用黄芪为君；后者为汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗，故以桂枝汤为君，调和营卫，另加黄芪以伸展阳气，固表敛阴。两方同病异治，深值玩味。
结语《金匮要略》作为首论脏腑辨证的经典著作，由仲景禀承《神农本草经》、伊尹《汤液经》及汉以前临床经验加之自身临证经验写就。载方百余，组方严谨，用药精当，配伍合理，疗效卓著，历近两千年而不衰，被誉为“经方”。其用桂枝汤加减变化而出者计有二十八方（合《伤寒论》而言），约占七分之一。前贤柯韵伯、王子接等都谈到本方既是解表剂，又是和里剂。实践证明，桂枝汤功用既能和营卫，又能调阴阳，可谓和剂祖方。仲圣善用桂枝类汤，化裁灵活，主治颇广，以此开后世“和法”之先河。
I 来源出处：本文摘自《中国中医药现代远程教育》 2009年9月总第77期第7卷第9期 。
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