丁香诊所：聂顺利
我一直说，中国教育里最缺乏的是逻辑教育。
在讨论中医时，经常看到有人这样举例：
有个亲戚得了肾结石，拍了片，石头并不是很大，不想做手术，吃中药把石头排出来了，至少说明中医还是有方法医治病情的，而不是江湖术士编造出来的东西，
很多人觉得，这肯定可以证明吃中药能治疗肾结石。你看，先发现肾结石----吃中药-----肾结石排出。这么典型的时间先后顺序不证明了中医药的有效性？
时间上的先后顺序就能证明因果关系吗？那我打喷嚏后美国掉飞机，是不是我打喷嚏导致美国掉飞机？我这也是时间先后顺序呀。
肾结石示意图
因果联系是一个需要反复求证的关系。不是简单的时间先后顺序就足以肯定的。实际上，医学上为了不损害病人利益，采取的是「宁可错杀不可放过」的原则。即，假定任何诊疗行为都可能对病人有害，除非你能确证该行为对病人有益。所以就出现这样的情况。
1，对于药物副反应。除非有确证，否则都假设这个药物副反应是存在的。
2，对于药物的疗效。除非有确证，否则都假设这个药物疗效是不存在的。
一，要证明这个药物有疗效，第一条就是要设立「对照」。
比如肾结石喝药排出去的情况。应该要设立同样大小的石头，同年龄、同性别、同喝水量等的人，看他们是否会排出石头。因为我们知道，肾结石很重要的排泄方式就是喝足够量多的水分。你以为是喝中药排出去，但你怎么知道不是喝那么多水排出去的？
多喝白开水即可促小的肾结石排出
二，不但要设立「对照」。还需保证两者具有可比性。
有调查研究发现，喝葡萄酒的人比不喝葡萄酒的人更长寿。他们都是同年龄、同性别等等。但很可惜，这个研究忽视了这两组的经济社会地位差异。在校正了该因素影响后，喝葡萄酒与否已经不影响寿命。这就是典型的两组不可比下强行对比，最终导致研究结论偏差的。很多时候不可比性是比较隐蔽的。是需要我们仔细甄别挖掘才能认识到的。
葡萄酒真的可以让你长寿吗？
三，为了避免观察者、受试者的主观性，应该采取随机双盲原则。
每个人都存在主观性。比如，我们经常觉得，自己等的公交车老是不来，而别人等的公交车总是那么快来。其实这不过是主观感受差异而已。为了避免主观影响。我们要让参与实验者不知道自己是「真正实验者」，还是「对照者」。而做试验观察统计的人，也不知道自己面对的是「真正实验者」还是「对照者」。
今天有很多临床研究面试。但真正严格给予「前瞻性随机双盲对照」的不多。较为出名的例子就是使用「前列腺抗原（PSA）筛查前列腺癌」的争议。根据回顾性研究发现，自从PSA问世并用来做前列腺癌筛查后，欧美的前列腺癌死亡率明显下降。不但如此，这些研究还都是根据真实社会里的病例统计数据的结果。这岂不证明「PSA筛查前列腺癌」不是好得很？
用PSA筛查前列腺癌真的好吗？
但是，这只是回顾性研究！严格挑选合适人群，并根据随机双盲做对照研究证实。根据PSA筛查前列腺癌并没有降低整个受试人群的死亡率，即「受试者」跟「对照组」是一样的死亡率。这研究一出来即掀起大波澜。难道我们以前所做的都是错的？是的，就是错的！
还有类似的例子。腰椎压缩骨折者，行骨水泥注射治疗能否改善结局呢？为了证明这一切，设立「真正被手术者」和「被假装做了手术者」----病人并不知道自己是不是真做了手术。最后发现，不管是真做了手术的，还是假冒做了手术的，他们都有不同程度的疼痛缓解。两者在统计上没有差别。
骨水泥治疗腰椎压缩性骨折有效吗？
因果联系哪有那么容易建立呀？！
然而，我们很多朋友还在朴素的时间上的「先后关系」来确定所谓的「因果联系」。这样的思维逻辑在今天是会害人的！
