陈园园 河南省直第三人民医院
【前言】
小儿川崎病是近年来儿童中发病率较高的疾病，又被称为小儿皮肤黏膜淋巴结综合征。它是一种急性全身性血管炎，主要在5岁以下婴幼儿中发病，且男性多于女性。此病临床表现复杂，常被误诊为咽峡炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、药物过敏等。延误治疗可出现冠状动脉病变，故结合实验室等各种检查手段尽早确诊非常重要。
【病例经过】
近期审核结果时，发现一儿科患者D2聚体22.1ug/mL(参考范围0-1ug/mL)，引起我的注意。立即查看原始标本、检查仪器传输、当日质控情况。确认无误后，对原标本进行复查，结果显示22.5ug/mL。翻看病历，患儿于1日前出现发热，无寒战、抽搐，偶咳，无咳痰、喘息，无呕吐、腹泻。血常规示：白细胞15.36×109/L，CRP6.2mg/L，给予口服“布洛芬混悬液、小儿柴桂退热口服液、蓝芩口服液、头孢克肟颗粒”治疗，效果欠佳，今来复诊，门诊以“咽峡炎”收住入院。
入院后检查，排除肝肾、心肌损伤，PCT结果0.12ng/mL，肺支抗体滴度1:20，全身出现散在红色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色。随后几日，患儿仍伴发热，热峰达39℃，发热病程已5天，心脏彩超未见异常，复查血常规示：白细胞11.38×109/L，CRP 22.6mg/L（升高↑），胸片示肺纹理增多，改用头孢噻肟钠抗感染治疗。隔日，颈部可触及肿大淋巴结，全身红色皮疹减少，口唇皲裂，肛周脱皮，血常规示：白细胞18.73×109/L，CRP 27.7mg/L（升高↑），血沉47mm/h（升高↑），D-二聚体22.1ug/mL（升高↑↑），凝血功能正常。由于患儿白细胞增高，抗感染效差，发热超过5天，颈部可触及肿大淋巴结，全身红色皮疹减少，口唇皲裂，考虑“川崎病”，给予人免疫球蛋白治疗。2日后患儿无发热，无咳嗽，唇皲裂，全身皮疹消退，副主任医师查房后指出诊断无误。复查心脏彩超，给予双嘧达莫抗凝治疗。3日后，查体：指端与甲端交界处呈薄片状脱皮,双眼睑无浮肿，唇皲裂消失，全身皮疹消褪，双眼球结膜充血消失,咽无充血，两肺呼吸音清。复查D-二聚体1.4ug/mL，血沉87mm/h，白细胞11.86×109/L，血小板623×109/L，CRP8.8mg/L，患儿血小板、血沉升高，给予阿司匹林抗凝治疗，并逐渐减量服药。临床好转出院，要求每周复查血小板、血沉，调整阿司匹林、双嘧达莫用量，每月复查心脏彩超，了解冠状动脉情况。
患儿出院后再次复查时血小板、血沉逐步降低，由于未复查D2聚体，故无法得知变化趋势。
【病例分析】
从入院到出院总共10天，除了胸片提示有炎症外，无其他明确性诊断结果。儿科患者多不能清楚表达，极需实验室结果对病情的辅助判断。本例患儿实验室结果提示：WBC升高、CRP升高、ESR升高、D2聚体升高、PCT轻度升高、后期PLT升高；加上各种体征（持续性发热超过5天、球结膜充血、口唇皲裂、皮疹、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮）；且免疫球蛋白治疗效果明显，诊断为“川崎病”无误。川崎病目前尚无明确的病因及发病机制，多数学者认为跟感染诱发多种T细胞和B 细胞参与的免疫激活有关。如不能及时治疗，可损害患儿的冠状动脉，为患儿成年后的冠心病埋下潜在危险。
实验室检查项目中，PCT为感染性标志物，多数研究显示在此病过程中，PCT呈轻度升高趋势，部分研究提示对于轻度升高的PCT应随时警惕冠状动脉损害的发生。CRP是一种急性时相反应蛋白，在急性炎症时迅速升高，虽不是诊断此病的特异指标，但在发生冠状动脉损伤的组别内明显升高，并且可提示疾病的发展与转归情况。D2聚体是纤维蛋白单体在凝血酶及ⅩⅢ因子作用下形成的交联纤维蛋白经纤溶酶降解后的终末产物。升高提示体内呈高凝状态或继发纤溶，有血栓形成，发生冠脉扩张、冠状动脉瘤等。本例患儿使用扩冠抗血栓形成药物后快速下降。在疾病发展过程中，PLT后期升高，与研究一致，可能与受到炎症因子的刺激被大量激活，而血小板生成是由骨髓中的巨核细胞分化成熟产生，半衰期约7-14天，升高较晚有关。血沉项目特异性不高，但联合检测有助于监测疾病的转归及预后。也有研究显示，在诊断川崎病过程中，联合BNP项目有助于早期诊断，且CRP+D2+BNP联合检测价值最好。
【总结】
实验室项目可以作为临床表现不典型患儿诊断川崎病的参考指标，及早完善血常规、CRP、PCT、血沉、生化等检查，动态观察D2聚体，结合心脏彩超，可以及时发现冠状动脉病变，争取早诊断、早治疗，改善预后。
检验师应该学会对实验室项目的联合检测进行分析，从每一个特殊病例中吸取经验，扩充知识储备，才能更好的推广实验项目，为临床服务。
参考文献
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