一周前看过一个孩子，发热、全身皮肤散发皮疹，大部分为疱疹快干燥结痂了。由于手和脚也有皮疹，儿科医生担心是手足口病，转到我们感染科门诊。
经过仔细的检查，发现孩子头面部、胸背部疱疹较多，手和脚上也有一些，口腔的颊粘膜处也有两三个。
正值手足口病流行季节，单从这些发现来看，怀疑手足口病也是情理之中。
但是，仔细询问病史，孩子的皮疹从头面部开始，逐渐扩散至全身，瘙痒明显，口腔内的疱疹疼痛不明显，对进食没有多大影响。
综合考虑，患儿水痘的可能性比较大。稳妥一些，为了排除手足口病，患儿的咽拭子也送检肠道病毒核酸，结果是阴性的，血液检查EV71抗体也是阴性的，没有手足口病的依据。
孩子经抗病毒治疗后，病情逐渐好转，一周后皮疹结痂而痊愈。
夏季天气炎热，孩子各种活动增多，相互接触频繁，难免会有得一些传染病的机会，手足口病、疱疹性咽峡炎、水痘都可表现为发热、疱疹，有时难以区别。
发热、皮疹是儿童常见的感染性疾病症状
今天，龙大夫就带大家认识一下这三种疾病，以把握这些疾病的重要鉴别点，帮助家长做好防治。
* 01 手足口病、疱疹性咽峡炎和水痘的病因不同，但表现相似
手足口病和疱疹性咽峡炎都是由肠道病毒引起的感染性疾病，属于夏季儿童发病率高的疾病；水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病，全年可发病，夏季孩子之间由于接触频繁，也容易相互传染。
其中，手足口病的病原体主要是柯萨奇病毒A组16型、肠道病毒71型（EV71），EV71是大多数手足口病大爆发和重症的元凶；而疱疹性咽喉炎可由科萨奇A组的多个型引起，如柯萨奇病毒A组1~6、8、10、22型等。
三种疾病有许多共同点：好发于儿童、接触传染、发热、皮肤或口腔黏膜长疱疹等等，家长往往很容易混淆。
但是，三种疾病的并发症、风险程度及预后不一样，必须早期识别，以免延误治疗。
手足口病的皮疹特点
* 02 三种疾病流行病学特点上的区别
年龄
手足口病和疱疹性咽峡炎好发于幼儿，2岁以下儿童患者尤其需要引起重视，常流行于幼儿园；水痘由于新生儿可通过胎盘获得来自母体的抗体，8月龄内通常具有先天性的免疫力，多发于学龄期及学龄前儿童，容易在小学校园内暴发。
发病季节
每年4月开始，天气逐渐变暖，手足口病和疱疹性咽峡炎发病率开始升高，至炎热夏季达到高峰；水痘于冬季和早春季节更多流行，夏季次之。
手足口病流行季节趋势图
* 三种疾病临床症状特点的区别
手足口病主要表现为不规则发热，2-3天后手掌、足底、肛周、臀部见斑疹、丘疹和疱疹，口腔黏膜可见溃疡。
疱疹性咽峡炎相似的特点类似，但手、足和臀部没有皮疹，有些手足口病皮疹比较少，不注意检查两者很难鉴别。
- 手足口病和疱疹性咽峡炎由于都有口腔内疱疹，患儿可出现拒食的表现。
手足口病皮疹偶尔可有瘙痒，但比较轻微。
水痘初起也是发热，1-2天后比手足口病更早出现皮疹，常自头面部开始，逐渐蔓延至全身，皮疹以躯干（胸、背和腰部）为多，四肢较少，表现为斑疹、丘疹、疱疹、结痂四种皮疹同时出现的“四代同堂”现象，皮疹瘙痒厉害，是鉴别的重要依据之一。
- 皮（疱）疹形态
手足口病可由多种病毒引起，故皮疹较为多样化，以斑、丘疹为主。在疱疹的鉴别上，手足口病的疱疹多为厚壁疱疹，疱疹液可见较为混浊；
而水痘以疱疹最为常见，疱疹壁薄，疱疹液被起清亮，有“晶莹剔透”的感觉，随后疱疹液才越来越混浊。
由于瘙痒明显，水痘疱疹容易抓破，从而继发细菌感染。
手足口病
* 三种疾病的预后
三种疾病的总体预后一般都比较良好。
只是，由肠道病毒71引起的手足口病，偶有并发脑膜炎、脑炎、肺水肿等严重病例出现，个别患儿甚至发病迅速而死亡；而小儿水痘一般很少发生严重或致死的并发症。
疱疹性咽峡炎很少有重症的，预后更好。
水痘
* 儿童出现发热、皮疹的疾病，要尽早识别病原
一旦小孩出现可疑皮疹，最重要是：快速识别，早期诊断，密切观察，细致护理，有病情变化，要及时就诊！
疱疹性咽峡炎的发现历史比手足口病更久一些，两种疾病的确定时间相隔不久：疱疹性咽喉炎于1951年明确疾病的病因，而手足口病的首次描述是在1957年。
了解引起这两种疾病的肠道病毒血清型，有非常重要的意义，因为引起手足口病的肠道病毒A71，也就是那么通常所说的EV71，几乎是引起所有重症手足口病的首要原因。一旦发现是这个血清型引起的，一定要引起重视。
了解病因是识别重症的重要手段，但对于这两个疾病的鉴别，主要还是依靠临床表现。手足口病除了疱疹性咽峡炎在口咽部的表现之外，还会有手、足和肛门周围等部位出现皮疹。疱疹性咽峡炎主要病变在口腔咽峡部位，通常发热会比手足口病更明显一些。
由于手足口病和疱疹性咽峡炎这两种疾病并没有明确的界限，临床医生多半是以有没有同时伴有口腔以外部外的疱疹来区别。
发热、皮疹的小孩
- 如果除了口腔之外，其他地方没有出现疱疹，一般认为是疱疹性咽峡炎。
疱疹性咽峡炎的病变部位主要在咽峡部，典型的表现是突然发热，伴有明显的咽痛、头痛、厌食和颈部疼痛，由于疱疹对咽喉的刺激，经常可发生呕吐。口腔内疱疹的部位，主要发生在扁桃体窝的弓壁及其周围，数量比较多。
而手足口病的口腔疱疹，主要见于颊黏膜及舌头等部位。
部分水痘的患儿，口腔内也可以出现疱疹，但部位不固定，且不以咽痛为主要表现。
对这三种疾病的鉴别来说，虽然都以儿童发病为主，属于发热伴有皮疹的疾病，但疾病之间各有特色。
HFMD
* 鉴别三种疾病重要的“六个字”
烦躁对于手足口病的患儿来说，肠道病毒71型引起的是非常常见的。
这种病毒感染通常会侵犯中枢神经系统，并发神经系统症状，主要表现为烦躁、易怒、脾气改变，容易发生脑膜炎和脑炎，出现精神差、肢体抖动、无力或者惊跳的时候，一定要引起重视。
疱疹性咽峡炎是一种非常良性的疾病，并发症非常少，少有精神症状，通常发热一两天之后体温基本上可以稳定下来，病情逐渐好转。
但是，当疱疹性咽峡炎是由EV71引起的时候，也需要注意患者有没有并发症。
咽痛疱疹性咽峡炎的咽痛表现的非常明显，起病比较急，通常突然发生高热伴有咽痛，厌食的表现比较明显，但这种发热能够迅速减退，逐渐成为以咽痛为主。
瘙痒瘙痒性皮疹是水痘的重要表现，水痘虽然有发热，但症状会比较缓和而轻微，出现发热以后，很快会有全身性的疱疹，从头面部向全省扩散，疱疹很少波及到手掌和足底。
皮疹瘙痒明显，部分患儿在口腔黏膜组织也会出现溃疡，包括口咽部、上呼吸道、睑结膜、直肠和生殖器黏膜。
由于小孩自我控制能力差，会不停的抓痒，容易引发疱疹的细菌感染，这也是和手足口病不一样的地方，手足口病的疱疹一般来说很少会继发细菌感染。
* 龙大夫的温馨提醒
最后，龙大夫提醒各位家长，当小孩出现发热、咽喉部疱疹，或者手脚出现皮疹的时候，要考虑仔细鉴别是手足口病、疱疹性咽喉炎还是水痘。注意小孩体温的变化，体温超过38.5最好去医院看一下。特别是有些小孩，出现精神状态不好、肢体抖动、惊跳、恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难等表现，一定要去医院就诊。
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