文|菠萝
“菠萝，我父亲肺癌复发，选择了液体活检。第一个公司测出是T790M突变阴性，不死心又送了另一个公司，结果居然变成了阳性！到底哪个值得相信？!”
每天都会收到基因检测和液体活检的问题，今天就聊聊这个。希望大家读完本文后，能自己回答下面3个问题：
· 什么是液体活检？什么时候最有用？
· 两家基因检测公司结果为啥会完全相反？
· 为啥有些基因检测阴性的患者，用靶向药却会有效？
没法取样咋测序？
基因检测对癌症靶向药物的精准使用非常重要。如果用错靶向药，会人财两空。
比如，携带EGFR敏感突变的肺癌患者适合EGFR靶向药物，比如易瑞沙或凯美纳，但如果患者没有这类突变，那用这些药的治疗获益期反而比用化疗还短！
那怎么做基因检测呢？
目前通常推荐使用的是肿瘤组织样本（手术或穿刺获取）。
但这并不总可行。原因有很多种，比如患者身体差，无法进行手术或穿刺，又或者肿瘤位置导致取样困难，比如肺癌的骨转移。
这些情况就没法做测序了么？
以往确实不可能，但现在并不是。因为出现了“液体活检”这个黑科技！
它被《麻省理工技术评论》评为2015年10大突破性技术之一。
啥是液体活检？
液体活检指通过分析血液成分，来判断肿瘤的特性，包括基因突变情况。它主要分为“循环肿瘤DNA（ctDNA）”和“循环肿瘤细胞（CTC）”两种。
目前最流行的是前者，ctDNA检测：通过分析血液循环中的肿瘤突变DNA，来判断患者肿瘤的基因特征。
首先要回答一个问题：为啥肿瘤的DNA会跑到血液中呢？
因为肿瘤其实像一个器官，不断有细胞生长，也不断有细胞死亡。肿瘤细胞死亡过程中，就很可能释放出自身的DNA，进入血液循环。
通过分析血液中的循环DNA来了解肿瘤，就类似在大街上抓黑社会小喽啰。通过审问他们，就可以分析出老巢的情况。
液体活检相对传统的肿瘤组织检测有很多优势，包括无创，可以多次取样，可同时检测多个肿瘤等等。这些优势让液体活检在肿瘤诊断，疗效监控，复发检测等方面有巨大的应用前景。
液体活检哪家好？
同样是测量ctDNA，不同公司用的技术方法截然不同。常见的包括Cobas，二代测序（NGS），数字PCR等。其中Cobas已获得FDA批准，但其敏感性不完美，诊断技术飞速进步，近年涌现了如NGS与数字PCR这样更灵敏的液体活检方法。
那么问题自然来了：不同方法检测结果一样么？如果不一样，哪种更好呢？
不仅患者不清楚，很多医生也很疑惑，不知道如何选择。
就这个问题，在今年世界肺癌大会上，中国吴一龙教授牵头的多中心团队公布了一个初步研究结果，非常值得关注。
因为结果证明：同一位患者，在不同液体活检平台上可能测出完全不同的基因突变结果！
这次研究对象，是肺癌里著名的EGFR基因T790M突变。
前面提到，EGFR敏感突变肺癌患者，开始用一代EGFR靶向药物效果通常不错，但很可惜，几乎所有人都会出现耐药。
如果出现耐药，最重要的就是确定耐药患者是否有T790M新突变！
因为50%以上耐药是这个新突变引起的。如果有T790M突变，那么阿斯利康的三代靶向药物泰瑞沙是个神药，效果非常好；但如果是别的原因耐药，那昂贵的泰瑞沙就几乎无效。
获取肺癌患者的耐药肿瘤样本通常很难，因此液体活检技术特别有用。但不同液体活检公司技术有差别，到底应该选哪种呢？
为了解决这个问题，吴一龙带领的临床专家们采用了最简单直接的办法：让各种方法直接PK，让结果说话！
【参与公司：Cobas（罗氏诊断），Super-ARMS（艾德生物），NGS（燃石医学），3D dPCR（赛默飞世尔）】
研究者把256名肺癌患者分成四组，通过分析他们的血液样品（部分还包括肿瘤组织样本），直接比较了四种最主流的液体活检技术： Cobas，Super-ARMS，NGS和3D dPCR。
试验分为俩阶段：
第一阶段：分别用四种方法进行液体活检，对比检测结果，对于任一种方法检出EGFR T790M阳性的患者均可入组获得泰瑞沙治疗。
第二阶段：为患者提供泰瑞沙治疗直至进展，最后对比依据四种检测方法阳性患者的治疗效果。
这个试验试图回答两个最重要的问题：
1：各种基因检测方法，结果是否会有明显不同？
2：哪种检测方法最准确？整体治疗效果最好？
值得一提的是，为了保证质量，四种技术的代表都是业内优秀公司。通过专业团队层层遴选，最终有两个中国公司加入本研究，分别是提供NGS检测的燃石医学和提供Super-ARMS检测的艾德生物。
在液体活检领域，中国本土公司确实进步很快，值得称赞。
哪种液体活检方法好？
这次只公布了试验第一阶段数据，也就是四个方案的检测结果比较。整体来看，大家各有千秋，但NGS整体表现最好。
主要依据是下面两个数据。
第一是阳性率，也就是血液样品中检查出T790M患者的比例。
不同平台差异巨大！
同一批样品，Cobas测出阳性率仅为37%，而数字PCR则高达64%。这证明了很多患者选用不同公司检测T790M突变，会得出完全相反的结果！
到底哪一个更接近真实情况呢？
历史数据说明亚洲耐药患者中有53%-62%携带T790M突变。从这点来看，Cobas 和Super-ARMS的阳性率偏低，很可能遗漏一些本来是阳性的患者，导致假阴性。
【参与公司：Cobas（罗氏诊断），Super-ARMS（艾德生物），NGS（燃石医学），3D dPCR（赛默飞世尔）】
第二是肿瘤和血液检测契合度，也就是患者肿瘤样品确定有T790M突变，在液体活检中也检测出阳性的比例。
【参与公司：Cobas（罗氏诊断），Super-ARMS（艾德生物），NGS（燃石医学），3D dPCR（赛默飞世尔）】
整体来看，燃石医学NGS平台的契合度最高，达到70%。也就是说肿瘤样本是T790M突变的患者，70%也能用NGS液体活检发现突变，提示NGS的检测敏感性最高。
有人可能会问，为啥最好的技术契合度才70%？
这说来话长，主要不是检测方式的问题，而和耐药肿瘤异质性有关。即使检测技术100%准确，依然会有人是肿瘤组织突变阳性，液体活检阴性，或者反过来，肿瘤阴性但液体活检阳性。具体原因今天就不展开分析了。
目前临床研究结果显示，只要肿瘤或血液有一个携带T790M突变阳性，都应该是使用泰瑞沙的有效人群。
对患者和医生具体意味着什么？
我认为至少有下面三点：
1：液体活检技术已经越来越成熟。它有着传统技术无法比拟的优势，应用肯定会越来越广。医生和患者都应该多了解它，并在合适的情况下考虑使用。
2：每种液体活检方法都会有假阴性和假阳性，一次检测结果不能板上钉钉。
经常有人问我，基因检测明明是阴性，为啥用靶向药物却有效？最简单的解释，就是这些患者其实是有突变的，只不过由于一次检测的假阴性而被误诊。正因为类似原因，肺癌的ALK融合突变通常都推荐用两种不同方法来核实。
3：四种检测方式都可以使用，但NGS检测这次整体表现最好。
相对来说，Cobas 和Super-ARMS阳性检出率偏低，可能带来假阴性，意味着错过了有效用药的机会。
而数字PCR相反，检出率高但可能存在较多假阳性，意味着花钱买了昂贵的泰瑞沙却无效，而且耽误治疗窗口。
无独有偶，最近国外的AURA3临床试验中，也得出了NGS敏感性最高的结论。加上NGS能同时检测很多基因，性价比较高，我个人最看好它在未来的发展。
当然，NGS能否最终胜出还需继续等待，本次临床实验结果的最终谜底尚未揭晓。真正关键的是目前正在进行的试验第二部分：根据检测结果进行疗效比较。
能让患者用药最精准，活得最好，活得最久，才是黄金标准。
到底哪种液体活检方法最靠谱？我们拭目以待！
参考文献：
1：Liquid biopsy:monitoring cancer-genetics in the blood. Nature Reviews Clinical Oncology. 10(8): 472–484.
2：Detection of EGFRT790M Mutations by Four Testing Platform in ctDNA from Chinese Patients withAdvanced NSCLC. Journal of Thoracic Oncology , 12 (11) , S1739
3：OA 10.01 Detectionof EGFR mutations from plasma ctDNA in the osimertinib Phase III trial (AURA3):comparison of three plasma assays. Journal of Thoracic Oncology , 12 (11) , S1771
