一位79岁老年肥胖患者，患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，在别人协助下来到了你的诊室，向你咨询有关结肠息肉切除术后复查肠镜的问题。他的上一次结肠镜检查是5年前进行的，当时切除了两个小腺瘤。
在美国，结肠息肉切除术后定期复查肠镜监测病情变化越来越常见。随着人们筛查意识的提高和人口老龄化，越来越多的老年人接受了肠镜监测。对许多人来说，其中利弊的平衡是不确定的。此外，相对于一般的风险筛查有明确推荐的停止时机，没有明确指南指导应在何时停止老年人的肠镜监测。因此，我们提出了五个“经验建议”来指导胃肠病医生在何时停止对老年人继续肠镜监测。
了解数据
患者和医生有可能高估或低估了腺瘤患者的结直肠癌风险。然而，有明确的数据可以参照。高危腺瘤(一个腺瘤> 10毫米,有绒毛状结构或高级别分化不良，或无论大小的三个及以上腺瘤)发生异质性癌变几乎是低危腺瘤 (1-2个腺瘤，直径< 10毫米) 的两倍，而且这种风险是随着腺瘤数量和大小的增加而增加的。此外，低危腺瘤患者终生发生结直肠癌风险与一般风险人群是一样的（终生发病风险4%），而高危腺瘤的风险则要高出2-5倍。
因此，在英国，低危腺瘤切除术后不推荐定期复查结肠镜，而对高危腺瘤切除术后的患者，其建议的肠镜监测比美国更加严密。
但是，患者和医生往往会低估老年人进行结肠镜检查的相关风险。例如，肠道准备时需要调整饮食和服用泻药，会给有共病和行动不变的老人带来负担，导致电解质紊乱(例如低钾血症)、脱水和增加跌倒风险。老年人也更有可能发生镇静相关的心肺并发症，如误吸和心律失常。
此外，老年人常因肠道准备不充分而影响结肠镜检查结果。最后，老年人发生肠镜相关的穿孔风险是更高的，这有可能致死和产生后遗症。我们建议胃肠病医生要熟悉结直肠癌风险相关数据，以及肠镜检查危害，这样可以更好地指导他们做出适合老年人的决策。
获取完整的病史
如果你不了解所有细节，就很难做出决定。例如，病人之前的结肠镜检查是否在充分的肠道准备后完成？病人既往是否有高危腺瘤病史？大多数患者并不会记得这些细节，但这对评估结直肠癌风险很有必要。
因此，我们建议胃肠病医生要努力追溯病人之前的内镜和病理报告。当内镜报告不具有参考意义时，需更加小心谨慎，对于肠镜检查潜在危害大于益处的老人，进行此项检查可能是不明智的。
对病人做出个体化的利弊评估
胃肠病医生应该告知老年人关于结肠镜检查的益处和危害。包括肠道准备的风险(如：停用抗凝药，饮食改变，服用泻药)，镇静和整个流程。为了确定检查对病人利大于弊，我们需要考虑病人的结直肠癌风险和预期寿命，而不只是年龄本身。
然而，对于预期寿命的预测，我们的整体估计常是不准确的。幸运的是，应用量化工具(如ePrognosis-http://eprognosis.ucsf.edu/)来预测预期生存时间是可行的。其他工具，如www.screeningdecision.com用于权衡利弊，同时考虑结直肠癌风险和预期寿命。我们特别建议胃肠病医生在肠镜决策不明确时，要熟悉这些可用的工具。
由于低危腺瘤患者具有与普通筛查人群相似的结直肠癌风险，因此采用类似于一般风险筛查的方法并非不合理。如美国医师学院不建议对预期生存期小于10年的患者进行结直肠癌风险筛查。我们建议以下合并低危腺瘤老人考虑停止肠镜监测：应用ePrognosis工具评估预期生存期10年的可能性小于50%，或当调整共病后的预期生存期小于10年。
与病人交流
指南常不能为临床实际需求指明利弊，病人也可能不理解筛查的风险，且常会高估其益处。因此，我们必须与病人交谈，了解他们的价值观和意愿。这在老年人中尤为重要，因为他们有复杂的共病和有限的预期生存时间。
如果你有强烈的建议，要明确表明；否则，医患共同决策就是在面对不确定的医疗前景下考虑病人意愿的一种方法。数据显示，如果病人的健康状况不佳，对医生的信任会使病人在停止肠镜监测后获得更大的安慰。我们建议在老年人中有选择地使用共同决策，尤其对于检查的利弊不确定的病人。
与同行协作
与家庭医师充分而深入的沟通很有必要。在结肠镜监测的间隔期间，老年人的整体健康状况可能会发生显著变化。因此，过去提出的建议可能不再适合，但这些建议仍可能给老人带来相当大的负担。事实上，数据显示家庭医师很可能会遵循内窥镜医师推荐的检查时期安排。
此外，病理报告可能使用非中性语言来描述结果，这可能会增加患者和医生对结直肠癌风险的感知。例如，尽管数据显示出相反的情况，但用“癌前”这个词来描述一个孤立的小腺瘤，可能会导致患者和医生错误认为存在结直肠癌的高风险。
因此，我们建议在沟通病理结果时要谨慎措辞。应该避免使用含糊不清或令人担忧的语言(例如“癌前息肉”)，避免在病人的健康状况可能会发生变化的情况下，仍严格推荐结肠镜监测。
结论
综上所述，对老年人进行结肠镜监测的决策应该仔细权衡潜在益处和危害。
对于本篇文章开始提到的那位病人，我们通过病史得知他既往是低危腺瘤，因此患结直肠癌风险较低（建议1），并且追查他之前结肠镜检查报告，无高危腺瘤 (建议2)。使用“ePrognosis”工具，我们估计他预期生存期10年的可能性< 40%(建议3)。与病人进一步讨论了解到，由于他行动不便，肠道准备对于他是非常具有挑战性的（建议4）。最后，我们综合分析认为肠镜监测对他潜在益处较小，可能更多的是负担或伤害。因此我们给他的家庭医生写了一封信，解释我们这个决定和其原因(建议5)。
参考文献：Maratt JK, Calderwood AH, Saini SD. When and How to Stop Surveillance
Colonoscopy in Older Adults: Five Rules of Thumb for Practitioners. Am J Gastroenterol.2018 Jan;113(1):5-7. doi: 10.1038/ajg.2017.461.
