孙建琴教授“癌症与营养治疗”系列讲座之一
营养支持，
癌症综合治疗的重要组成
孙建琴 教授
中国老年营养学会前任主任委员
复旦大学附属华东医院临床营养中心主任
上海市营养学会副理事长兼临床营养分会主任委员
【新闻链接】
2017年8月1日，国家卫计委发布了《恶性肿瘤患者膳食指导》，该项标准规定了成人恶性肿瘤患者膳食指导原则、能量和营养素推荐摄入量、食物选择等，将于2018年2月1日起施行。
2017年11月16日，中华医学会肠外肠内营养学分会推出了《肿瘤患者营养支持指南》，针对肿瘤临床营养实践中常见的13个问题，给出了33条推荐意见，并进行了系统论述，目的是为肿瘤患者提供合理、有效的营养支持，改善患者的结局及生活质量。
膳食营养治疗，逐渐引起了肿瘤医学专家和公众的关注。
史蒂夫·乔布斯，地球人都知道的传奇人物。
乔布斯是美国苹果公司创始人，一个伟大的发明家、创造家。2011年10月5日，因患胰腺癌去世，享年56岁。在网络上可以找到乔布斯很多照片，从意气奋发壮志凌云的青壮年，到病入膏肓的“癌性恶病质”面容，让人唏嘘感叹心碎一地……
从乔布斯的“癌性恶病质”面容谈起，我们将展开“癌症与营养治疗”这个系列话题。
一
癌症高发的现实
恶性肿瘤（俗称癌症）发病有不断增加的趋势，目前已是人类死亡的第二位原因。随着老龄化进程的加快和环境污染、个人不健康生活方式等因素的持续影响，我国癌症总体发病率和死亡率呈现上升趋势。
根据2013年全国肿瘤登记结果显示，目前我国癌症发病率为235人/10万人，死亡率为144.3人/10万人，2013年新发病例368万例。
2017年2月，国家癌症中心发布《2017中国癌症报告》显示，中国癌症病人占全球癌症患者总数的近40%，每天约1万人确诊癌症，平均每分钟就有7人确诊。癌症防治形势十分严峻。
另一个比较严重的问题是，我国癌症患者5年生存率只有发达国家的1/3，发达国家癌症患者5年生存率达到80%以上，我国癌症患者5年生存率还不到30.1%，存在巨大的差距。在这个差距里，癌症患者在手术、化疗、放疗等治疗后的生存质量管理没有跟上去，营养支持是整个系统管理中较为薄弱的环节。
已有大量研究表明，癌症患者营养不良的发生率高达40%～80%，约有20%以上的癌症患者直接死亡原因是因为营养不良。在诊断时约有一半的癌症患者已有体重下降，其中以食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等患者的营养不良发生率最高。值得注意的是，体重下降的化疗患者与体重没有下降的化疗病人相比，前者的并发症及病死率均有显著升高。由于营养不良造成消瘦、体弱等原因，不但导致抗癌治疗耐受性下降、免疫功能下降、感染发生率增加，也导致患者生活质量下降。
二
“六驾马车”综合治疗
大家都知道，糖尿病治疗里有“五驾马车”之说，癌症综合治疗也有“六驾马车”，即手术治疗、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗和营养治疗，千万不要忘记营养治疗这驾马车。
癌症营养不良的患者，应重视早期发现、早期治疗。在我国临床肿瘤治疗中，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗已取得了很大进步，但肿瘤治疗总的效果仍未能达到令人满意的程度。很多肿瘤患者是在饥饿及营养不良的情况下，反复多次地进行化疗、放疗或手术治疗。也有相当多的癌症患者，很重视吃药，每天中药大碗大碗地喝，保健品大把大把地吃，却忽视了营养支持的重要性。
2001年5月，在黎介寿院士倡导下，南京军区总医院解放军普通外科研究所在国内率先建立了恶性肿瘤患者临床营养支持病区，诊治恶性肿瘤营养不良患者数千例，营养不良的改善及治愈率达到70%，取得比较好的临床治疗效果。
这次国家卫计委发布的《恶性肿瘤患者膳食指导》，由著名临床肿瘤学家孙燕院士领衔的专家委员会制定，说明肿瘤专家对膳食营养在肿瘤患者生存质量系统管理中的重视，将有助于推进肿瘤患者的膳食营养治疗工作，意义非凡。
三
早期筛查是关键
肿瘤患者营养支持的第一步，就是营养风险筛查与营养状况评估。目前，可用于肿瘤患者营养状态评估的方法有多种，最常用的方法是病人体重的动态测定，简便易行。
一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常的5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良存在。较为精确地营养评估及营养不良诊断，还可以通过测定血清蛋白质浓度、外周血淋巴细胞计数、氮平衡及人体组成测定等方法。
临床针对肿瘤患者进行营养不良筛选有多种量表，有患者主观整体评估量表(PG-SGA)、总体主观量表(SGA)、营养风险筛查量表-2002(NS-2002)、营养不良通用筛查工具（MUST）等。应用这些量表，可以帮助临床医师早期发现营养不良高风险的肿瘤患者，其中PG-SGA专门为肿瘤患者所设计。
在评估患者情况、体力状态、活动能力、进食情况和不良症状等，有助于判断患者是否存在营养不良。
其中体重下降是发生营养不良的一个重要症状和表现，一定要引起临床医师的重视，不能置之不理或视为理所当然。因为肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降为代价。应积极地寻找原因、针对不同的情况，积极地开展肠内营养治疗（EN）或肠外营养治疗（PN）。等到像乔布斯那样明显的“癌性恶病质”出现时，营养治疗也往往很难达到理想的疗效。
四
个性化治疗是原则
对于肿瘤患者的营养支持应根据肿瘤的不同病理类型及不同的分级和分期，遵循个性化的原则。生活质量的改善与否，是所有癌症治疗中均应进行评估的一个重要指标。
临床上需要进行营养支持的癌症适应证患者主要包括：
1. 手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症的患者；
2. 化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的患者；
3. 头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻等患者；
4。需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的患者等。
当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选鼓励患者吃（也就是自然摄食），自然摄食不足的选择口服营养补充及其他肠内营养支持途径（可通过鼻饲、胃造口及空肠造口等）。因为肠内营养符合生理、价格便宜、操作简便，并且比较适合于家庭内营养支持的开展。当癌症患者胃肠功能障碍不能使用肠内营养时，可以选择通过静脉途径进行肠外营养支持。
我们希望癌症营养治疗带给患者的是切实的生存期延长、生活质量改善！
（侍 茹 采访整理）
编辑：姚小呆
